稳定性心绞痛与ACS患者血压如何管理？
2016/3/21 医学界心血管频道
2015年3月底美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国高血压学会(ASH)联合发布了“冠心病患者高血压治疗科学声明”。此声明聚焦于高血压治疗对冠心病二级预防的价值，对我国高血压合并冠心病患者的血压管理具有参考价值。
作者：木小一
来源：医学界心血管频道
AHA/ACC/ASH的科学声明对冠心病患者降压治疗的许多策略性问题做了推荐，如适宜的降压目标是多少？降压获益单纯源于降压本身还是与所用药物的降压外保护作用有关？是否存在对缺血性心脏病有明确二级预防作用的降压药物？对冠心病不同表现类型的患者，适宜的降压药物时什么？
2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗科学声明中对降压目标值的推荐：
降压目标值(mmHg)
人群
推荐级别和证据级别
<150/90
年龄>80岁
Ⅱa/B
<140/90
冠心病
Ⅰ/A
急性冠脉综合征
Ⅱa/C
心力衰竭
Ⅱa/B
<130/80
冠心病
Ⅱb/C
心梗后、卒中/TIA、颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤
Ⅱb/C
其中，对冠心病患者血压降至140/90mmHg以下为一级推荐；而心梗后、卒中/TIA、颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤患者血压降至130/80mmHg以下，为二级推荐。
我国指南在未更新前还是建议稳定性冠心病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般为<130/80mmHg。同时也强调，治疗要个体化。此外，如果患者冠状动脉严重病变或年龄>65岁，舒张压尽量维持在60mmHg以上。所以我们在参考国际标准的同时还需遵循国情。
2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗科学声明还对不同类型冠心病患者血压管理做了建议。
稳定性心绞痛患者的血压管理建议
1. 用于高血压合并慢性稳定性心绞痛患者的治疗药物包括：β-受体阻滞剂用于有心梗病史者：ACEI或ARB用于心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病(CKD)患者；噻嗪型或噻嗪类利尿剂(Ⅰ，A)。
2. 无心梗史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD合并蛋白尿也可采用β-受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪型或噻嗪样利尿剂的联合治疗(Ⅱa，B)。
3. 如有β-受体阻滞剂禁忌证或不耐受、非二氮吡啶类钙拮抗剂可为替代，除非存在左室功能障碍(Ⅱa，B)。
4. 如心绞痛或高血压未获控制，可在β-受体阻滞剂、ACEI、噻嗪型或噻嗪样利尿剂基础上加用长效二氮吡啶类钙拮抗剂。联合应用β-受体阻滞剂和非二氮吡啶类钙拮抗剂需谨慎，可能增加显著心动过缓和心衰风险(Ⅱa，B)。
5. 稳定性心绞痛的降压目标值为140/90mmHg(Ⅰ，A)。更低的降压目标值(<130/80mmHg)对部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考虑(Ⅱb，B)。
6. 高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌。未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物时应尽快控制血压，以降低出血性卒中风险(Ⅱa，C)。
急性冠脉综合征(ACS)患者的血压管理建议
1. 无β-受体阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包含一种短效β1选择性且无内在拟交感活性的β-受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔或比索洛尔)。β-受体阻滞剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予(Ⅰ，A)。若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉β-受体阻滞剂(艾司洛尔)(Ⅱa，B)。存在血液动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓β-受体阻滞剂治疗，直至病情稳定(Ⅰ，A)。
2. 高血压合并ACS可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血(Ⅰ，C)。疑为右室梗塞或血液动力学不稳定者应避免用硝酸酯类。初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应证者可转换为长效制剂。
3. 存在β-受体阻滞剂禁忌证或不耐受者，如存在缺血症状且无左室功能不全或心衰可用非二氢砒啶类钙拮抗剂，经β-受体阻滞剂单药及优化ACEI治疗仍不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢砒啶类钙拮抗剂(Ⅱa，B)。
4. 前壁心梗、持续高血压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病，加用ACEI(Ⅰ，A)或ARB(Ⅰ，B)。左室射血分数保留、无糖尿病的低危ACS患者，ACEI可作为一线降压药物(Ⅱa，A)。
5. 醛固酮拮抗剂可用于已接受β-受体阻滞剂和ACEI治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者。血肌酐升高(男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl)或血钾升高(≥5.0mg/dl)者禁用(Ⅰ，A)。
6. 合并心衰(NYHA Ⅲ-Ⅳ级)或慢性肾脏病且估计肾小球滤过率(eGFR)<30ml/min的ACS患者首选袢利尿剂。噻嗪类利尿剂可用于血压持续升高且经β-受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂治疗未获控制者(Ⅰ，B)。
7. 血液动力学稳定的ACS患者血压目标值为<140/90mmHg(Ⅱa，C)。出院时将血压控制于<130/80mmHg是合理选择(Ⅱb，C)。应缓慢降压，避免DBP<60mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血。
来源：整理自“2015冠心病与高血压病治疗进展学习班”
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