美国医生是这样写病历的！
2016/4/8 医学界心血管频道

    

     最近国内同行问到美国英文病历的书写规范，今天来说说。

     文：高磊

     来源：“第二诊疗意见”微信号

     很早就有打算写一下美国医疗规范化的执行情况，一则有利与国内同行的交流和认识，二则希望能够有助推动国内医改的良性发展。

     我一直认为中美医疗的差别最大和最明显的方面是医疗规范化程度。有序的规范化能够很好的保证较高医疗水平的稳定性和地区之间的平衡性。最近国内同行问到美国英文病历的书写规范，那么让我们就先从这个问题开始。

     我们每天看门诊病人，每份病历的书写都是所谓的“大病史”。病历的格式大致采用“SOAP”形式——

     SOAP代表subjective(主观项目)

     objective(客观项目)

     assessment(评定)和paln(计划)

     SOAP形式最先由佛蒙特大学的Weed医生在1976年创立的PROMIS(problem-OrientedMedical Information System)发展而来，目前已经作为广泛医疗文件书写的规范化格式。

     主观项目(Subjective)包括病人的主诉，现病史，系统回顾，既往史，个人史，过敏史，家族史，等等。在现病史(HPI，historyof present illness)的书写上，基本采用“Old Charts”的格式，即Onset(起始)，Location(部位)，Duration(时间)，Character(特征)，Alleviating/Aggravating Factors(相关因素)，Radiation(牵连部位)，TemporalPattern(时空特征)，Severity(严重程度)。

     客观项目(Objective)是医生对病人的观察，体检，和各种检查的结果，包括病人的生命体征，体格检查，药物记录，实验室及其他诊断检查治疗。

     评定(Assessment)是表现医生做出诊断的一个思考过程，包括简要的病史概括，鉴别诊断(Differential Diagnosis)的分析和病史的进展。

     计划(Plan)是医生基于上述病史分析后的治疗处理措施，需要对每一个鉴别诊断提出应对，包括药物治疗，手术治疗，进一步实验室及放射科检查等等。最后，提供病人下次门诊时间和随访注意事项。

     从门诊病史的书写上不难理解为什么美国医生看病人需要更长的时间。一般门诊时间的安排是40/20，即新病人40分钟，随访病人20分钟。以往手书写病史时代，一个门诊病史都是基本满满的写上一到两页纸。

     我记得当时我是2个星期就要换圆珠笔。当时病历书写的规范还要求只能用黑色圆珠笔及很多限制。近5-10年，电子病历已经普及(EMRelectronic medical records)，门诊病历书写更趋格式化和简约化。很多时候是鼠标的点击，缩短了病史书写时间。医生能够利用更多时间与病人交流。

     这里还要提一个国内不常用的病历书写方式，口述记录。医生看完病人后，在自己办公室可以口述录音在自己的磁带上，更多的是，有一个病史口述记录公司电话号码，医生打过去后录下口述病史。记录公司有专人听录音后书写出书面病史文件再提供给医生。这个口述记录美国医生很喜欢，但是对于我们第二语言的中国医生，每次记录前我都要写下摘要，慢慢口述，生怕对方记录员听不懂我的口音，当然最后是每次都能得到完整的病历，感叹记录人员的专业性。由于电子病历的普及，越来越少的医生用口述病历了，但是对于很多年龄偏大的医生，口述还是他们的首选。

     作者简介：高磊，MD,PhD,FACC，美国路易斯安那州Ochsner Clinic心脏科医生。

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