缺血性心衰患者的血压管理，听听指南怎么说…
2016/4/25 医学界心血管频道
去年3月底美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国高血压学会(ASH)联合发布了“冠心病患者高血压治疗科学声明”。此声明对不同类型冠心病患者血压管理做了建议。
作者：木小一
来源：医学界心血管频道
缺血性心衰患者的血压管理建议
2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗科学声明对不同类型冠心病患者血压管理做了建议，对于缺血性心衰患者血压管理的建议如下：
1. 高血压合并心衰的治疗策略应包括多种危险因素的综合管理(Ⅰ，C)。
2. 改善射血分数(EF)降低心衰患者预后的药物通常也用于降压。应给予ACEI或ARB、β-受体阻滞剂(卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或奈必洛尔)和醛固酮拮抗剂治疗(Ⅰ，A)。
3. 噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷。严重心衰或eGFR<30ml/min者可换成袢利尿剂，但其降压作用不如噻嗪类。利尿剂应与ACEI或ARB、β-受体阻滞剂联用(Ⅰ，C)。
4. 研究显示，ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗效相当，且均可有效降压(Ⅰ，A)。
5. 醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对心衰有效，应用于EF<40%的心衰患者。醛固酮受体拮抗剂与与ACEI或ARB联用或用于肾功能不全者应严密监测血钾，血肌酐升高或血钾升高者禁用。螺内酯或依普利酮可与噻嗪类利尿剂联用，尤其是难治性高血压患者(Ⅰ，A)。
6. EF降低的非裔美国心衰(NYHA ⅢⅣ级)患者，可在利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂方案基础上联用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯(Ⅰ，A)。
7. 合并EF保留心衰患者，建议控制血压(Ⅰ，A)。合并房颤者控制室率及减轻肺淤血和外周水肿(Ⅰ，C)。
8. 高血压合并EF保留心衰患者可用β-受体阻滞剂、ACEI、ARB或CCB减轻心衰症状(Ⅱb，C)。
9. 在缺血性心脏病患者中，伴急性肺水肿的高血压急症降压原则与ST段抬高或非抬高心梗者相同(Ⅰ，A)，如患者血液动力学不稳定，应待心衰稳定后开始治疗。
10. 高血压合并EF降低心衰患者应避免用非二氢砒啶类CCB、可乐定、莫索尼定和肼苯哒嗪(Ⅲ，B)。仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制血压时应用α-受体阻断剂。非类固醇类抗炎药也应慎用(Ⅱa，B)。
11. 降压目标值为<140/90mmHg，但也可考虑降至<130/80mmHg。DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，应缓慢降压。脉压增大的老年高血压患者降压治疗应关注多低DBP(<60mmHg)，临床医生应仔细评估是否存在心肌缺血或心衰恶化的症状体征(Ⅱa，B)，80岁以上老年患者应检测立体血压改变，避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg。
科学声明对钙拮抗剂(CCB)用于冠心病患者的降压治疗的推荐如下：
药物
稳定性心绞痛
急性冠脉综合征
心力衰竭
ARB/ACEI
1*
1*
1
利尿剂
1**
1**
1**
β-受体阻滞剂
1
1***
1****
非二氢砒啶类CCB
2#
2#
二氢砒啶类CCB
2
2
硝酸盐
1
2
2
醛固酮受体拮抗剂
2
2:00 AM
1:00 AM
肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯
2
注：
1*：可选药物；2#：可用、替代药物或特殊适应证；
* 特别是既往有心梗、左心室收缩功能障碍、糖尿病及合并蛋白尿的慢性肾病；
** 优先选用氯噻酮、合并心衰(NYHA Ⅲ-Ⅳ级)或慢性肾病肾小球滤过率<30ml/min2﹒m2者可选袢利尿剂，射血分数保留的心衰患者应慎用；
*** 艾司洛尔(静脉)或美托洛尔/比索洛尔(口服)；
**** 卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和比索洛尔；
# 如果禁用β-受体阻滞剂阻滞剂，可选用非二氢砒啶类CCB替代，但如果合并左心室功能障碍或心衰则不能使用。
A 若合并心室功能障碍、心衰或糖尿病，可选择螺内酯或依普利酮；
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