换了生物瓣，还得长期抗凝
2016/5/1 医学界心血管频道

    

     合并房颤的二尖瓣病患者，即使植入生物瓣，术后仍面临极高的血栓栓塞风险，故仍需长期抗凝。

     作者：杨明烽

     来源：医学界心血管频道

     今天门诊又碰到了一例二尖瓣生物瓣置换术后不到一年就发生脑栓塞的，偏瘫后，病人的生活质量严重下降，预期寿命显著缩短。一询问，又是合并房颤的二尖瓣病患者，术后半年时遵手术医生嘱，停止了华法林抗凝。

     外科医生们，请重视你的病人的远期效果

     因为诸多因素，国内很多外科医生对自己手术的病人的远期结局不够重视，当然，很多病人自己也对随访复查缺乏必要的认识。特别是心外科手术，很大一部分病人是在县域以外，甚至省外接受的手术，这也导致了随访困难。我相信，以目前国内的医疗现状，瓣膜置换手术的近期效果是优良的，手术成功率和术后近期的并发症率的数据甚至优于欧美，但瓣膜置换术后的病人预期生存期是很长的，所以，请重视你的病人的远期效果。

     心脏手术在常人眼里，还是非常重大的，所以病人对手术医生的信任度是很高的。在术前医患沟通时，好多心外科医生在推荐是置换机械瓣还是生物瓣，讲解却比较简单，如果手术医生因为各种原因，想倾向让患方选择生物瓣时，常会强调生物瓣只需半年华法林抗凝的优势，若再着重说一下终身华法林抗凝的不便和风险，那患方就更可能会选择生物瓣了，术后半年不管具体病情就把华法林停了。

     植入生物瓣的病人真的只需抗凝半年？

     首先，别教条的把国外的数据拿过来用。国人因瓣膜病接受瓣膜置换手术的具体病情和欧美不同，国人目前仍存在大量的风湿性心脏病患者群体，而欧美则老年的单主动脉瓣病变较多。欧美的瓣膜置换术后长期随访资料中，主动脉瓣单瓣置换的比重就明显较国人偏高，其中得出的生物瓣耐久性良好的数据就不能直接解读为生物瓣在二尖瓣位也是如此。

     因为国人二尖瓣病变的病因首要是风湿性心脏病导致的二尖瓣狭窄，病程久，术前左心房常严重扩大，合并房颤者居多。孤立性房颤的病人尚且需要抗凝，一个二尖瓣置换了生物瓣，但合并房颤，且左心房巨大的病人，显然其血栓栓塞风险较孤立性房颤者是非常高的，故仍应该长期抗凝。二尖瓣病变其次为退行性变、脱垂、腱索断裂等导致的返流，因国人就医常较晚，其中也有相对欧美更高比例的大左房、房颤病人。

     另一个讨论点是，有些病人瓣膜置换术中同期接受了改良迷宫手术以纠正房颤为窦性心律。那如果术后确实稳定的维持了窦性心律、左心房也不大，那才实际可以发挥生物瓣免除抗凝的优势，否则，还是考虑一下血栓栓塞的严重后果吧。

     总结

     生物瓣、机械瓣怎么选？阜外医院的董超主任医师的总结非常切实，“当存在病人年龄较大(特别是65岁以上)，窦性心律，单瓣膜疾病，经济情况好，有抗凝治疗禁忌症，不合并慢性肾功能衰竭等情况时，医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻，术前持续房颤，多瓣膜病变，主动脉根部细小等情况下，医生则更支持机械瓣膜的选择。”

     主动脉瓣单瓣的病变，选择植入生物瓣，确实常可以获得免除抗凝的优势。但也提醒一点，国人老年的主动脉瓣狭窄病人，为二叶式主动脉瓣的比例高，钙化常非常严重，瓣环小，植入适宜尺寸的生物瓣可能非常困难。

     二尖瓣单瓣的病变，若合并左心房扩大、房颤，即使植入生物瓣，术后仍面临极高的血栓栓塞风险，故仍需长期抗凝。

     二尖瓣、主动脉瓣双瓣病变，国人一般为风湿性心脏病所致，适合在两个瓣位都植入生物瓣的病人，比例是很低的。

     亟盼国人真实长期随访资料以优化医疗!!!

     参考文献：我应该选择什么瓣膜？生物瓣？还是机械瓣？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/FWHDC_110690.html

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