围术期他汀预防，到底有没有必要？
2016/5/7 医学界心血管频道
针对STICS研究与既往试验截然相反的结果，临床应该如何解读？医学界记者有幸采访到研究第一作者阜外心血管病医院心外科郑哲教授。
作者：小牧 田栋梁
来源：医学界心血管频道
心脏术后并发症很常见，可导致发病率和死亡率大幅增加。对小样本随机对照研究进行荟萃分析发现，围术期他汀治疗可预防部分并发症。然而，中国医学科学院阜外心血管病医院郑哲教授团队在《新英格兰医学杂志》最新发表的双盲随机对照临床研究--STICS研究结果的结果却令人大跌眼镜--与安慰剂相比，围术期他汀治疗并未能如人所愿地预防择期心脏手术患者术后房颤和心肌损伤，反而加剧急性肾损伤危险。
为什么研究？
以往部分研究显示，围术期接受他汀治疗(特别是术前一周给药)患者的术后房颤发生率更低，心肌损伤严重程度更低，左心室和肾功能保护最好，而且可以缩短重症监护室和住院时间。然而这些临床试验样本太小，其中不乏为单盲或非盲试验，结果着实无法令人完全信服。
郑哲首先指出，他汀类药物在冠心病二级预防中的地位不可取代，STICS研究的初衷是探讨他汀在调脂治疗以外的多效作用。以心脏外科手术为例，术后最常见的并发症无疑就是房颤，可以确证的是，房颤与围术期炎症和氧化应激等机制密切相关。鉴于他汀能够快速发挥抗炎兼抗氧化效应，顺势而知，围术期应用他汀理应能在调节血脂同时发挥抗炎、抗氧化以及预防房颤的功效，这就构成了STICS研究的关键意义所在--该项随机、安慰剂对照临床试验，旨在为更准确评价心脏围术期他汀治疗对术后并发症的影响提供高水平的循证依据。
研究结果如何？
郑哲团队主要在2011年9月至2013年10月，于阜外心血管病医院入选拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)的窦性心律患者1922例，随机分为治疗组(瑞舒伐他汀20 mg/d，960例)和安慰剂对照组(962例)。共1131例患者术前2天开始服药，743例于术前2~8天启动他汀治疗。92%患者术后服用β受体阻滞剂，60%服用非甾体抗炎药(NSAID)或地塞米松。
术后，治疗组患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和C反应蛋白水平均显著低于对照组(P<0.01)。然而，术后房颤发生率无明显差异(治疗组为21.1%，对照组为20.5%，P=0.72)，肌钙蛋白水平也无明显差异(治疗组102 ng·h/ml，对照组为100 ng·h/ml，P=0.80)。此外，治疗组术后48小时血肌酐水平显著上升，该效应可果持续至术后第5天，提示治疗组术后急性肾损伤显著增加(5.4±1.9%，P=0.005)。
总体来说，在STICS试验中，心脏外科手术患者并未因为他汀预防性治疗使术后房颤、围术期心肌损伤发生率有所改观。
能改变临床实践吗？
与前期研究相比，STICS研究样本量较大，采用随机双盲研究，而且入组患者较年轻，左室功能相对较好，β受体阻滞剂应用率较高，这些都显示患者未来房颤风险更低。然而对这种特征的患者，围术期瑞舒伐他汀治疗依然效果寥寥。缘何产生如此差异，原因可能归结于几点。
第一，时间因素。该试验潜在的局限在于观察时间较短，大部分患者为术前2天开始。但研究者认为，他汀类药物的作用特点之一就是快速控制炎症反应，更何况与449例术前4~8天启动他汀治疗的患者相比，观察时间较短的亚组依然未见诸显著差异。
第二，入组标准。既往相关试验只包含从未接受他汀治疗患者，而STICS试验中的653例患者在分组当时还在服用他汀类药物，较之术前停药患者的比预后亦无差异，由此提示持续他汀治疗并未对院内术后并发症起到预防作用。
第三，人群与药品因素。他汀抗炎作用收效落差的原因还可能受试验人群的种族和药物种类相累。对于急性肾损伤的风险，临床医生务须重点思考。郑哲强调：“STICS研究提示临床医生，对常用药物应更关注其潜在不良反应。”
除此之外，郑教授还提醒道，STICS研究属于临床研究，它并不能回答为什么他汀在这种临床情境下未能发挥像以前一样强效的抗炎威力，解释还需依赖更多的基础研究数据。
针对有媒体发出该研究引发的质疑指南论调，郑哲的态度是，到底要不要用他汀类药物，仍应该按治疗阶段具体分析。他举例指出，拟行心脏外科手术患者在术前，必须停用抗凝或抗血小板药物以防术中出血；术后待患者清醒后，则应尽快尽早恢复服用有益的的心脏二级预防药物，相比而言，他汀类药物无需过早介入，完全可以在出院时嘱患者坚持长期服用。
“现行很多指南的依据无不是基于欧美人群的临床试验结论，既然种族差异性不能忽视，只有收集更多立足于中国人的高水平研究证据，指导临床实践才更有说服力。”郑哲相完全有理由相信，STICS研究会对未来指南和实践修订提供高质量循证依据。
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