风湿性心脏病患者，有必要注射青霉素吗？
2016/7/11 医学界心血管频道

    

     通读课本是每一位医生走上临床的必经之路，但课本上的知识，可不一定就是一成不变的。就比如风湿性心脏病的患者，真的有必要注射青霉素吗？

     作者：杨明烽

     来源：医学界心血管频道

     人卫八版《内科学》心脏瓣膜病一章根据瓣膜病损的病理生理类型，即不同瓣膜的狭窄和关闭不全的情况进行了分节讲述。对于医学生来说，这样的分类更具条理、容易接受与学习；但从临床来看，心脏瓣膜病实际可大致分为风湿性心脏病和非风湿导致的二尖瓣关闭不全和主动脉狭窄/返流，其他病因常为单瓣膜的单种损害。

     风湿性心脏病常可导致二尖瓣和主动脉瓣的联合损害，且可表现为单个瓣膜的狭窄合并返流。书本上的第一节题为“二尖瓣狭窄”，其实从病因上看，目前国内二尖瓣狭窄病例基本上全部由风湿热引起。故在301页讲解治疗时，书上如下写道：

    

     对于这一点，我一直比较困惑：

     1、为何临床上基本看不到有医生因预防性抗风湿热治疗处方苄星青霉素？

     2、这样的预防性使用抗生素的具体适应证为何？是所有诊断过急性风湿热的患者、抑或是诊断过风湿性心脏病的患者？

     在解答上述问题之前，让我们先复习风湿热和风湿性心脏病的相关机制。根据既往的研究，风湿热是继发于A组β溶血性链球菌咽峡炎的一种自身免疫性疾病，因该细菌部分成分与心肌和心瓣膜、关节滑膜、丘脑下核和尾状核之间存在共同抗原，在导致咽峡炎发作后，本应针对链球菌的抗体对以上正常人体结构发起异常免疫反应，造成机体的损伤。

     急性风湿热发作时，主要表现为发热和关节炎，部分患者会出现全心炎和舞蹈症；异常免疫反应的主要损伤结构为心脏瓣膜(主要为二尖瓣和主动脉瓣)，引起风湿性心脏病。

     因此，教材描述的预防性使用，显然作为风湿热的二级预防措施，即对已发生风湿热的患者，通过减少咽峡炎或其他部位的A组β溶血性链球菌感染避免诱发这种异常的免疫反应。

     ——但这只是逻辑上的推理。在循证医学时代，我们需要临床证据支持以上结论。但在笔者检索此问题后发现，文献中的证据不仅稀少而且古老，故以下仅摘录UPTODATE的资料：

     ※推荐急性风湿热(ARF)患者无论在诊断时有无咽炎，均采用链球菌咽炎根除治疗的方法进行抗生素治疗(Grade 1C )；

     ※预防风湿热复发(二级预防)需要防止A组乙型溶血性链球菌(GAS)咽炎的复发，推荐采取连续的抗生素预防治疗，而非仅发现和治疗急性A组乙型溶血性链球菌(GAS)咽炎发作(Grade 1B )；

     ※在存在心脏炎症的情况下预防性治疗一般应持续到患者进入年轻成人期(21岁)，这通常距最后一次发作间隔10年时间；

     ※建议使用长效苄星青霉素 G进行风湿热复发的二级预防(Grade 2B)；一旦患者已进入年轻成人期且已无风湿性发作，则可将肌内注射预防改为口服药物预防。

     ——可以发现，推荐进行二级预防的推荐强度较高，而证据级别较低，即在诊断为急性风湿热后，即应进行二级预防，直至患者21岁。但我们真的应该遵从如此低质量且古老到不可考的证据吗？

     写到这里时，我似乎感到自己的【臀部】有些刺痛：这苄星青霉素的反复肌注可不好受啊——难怪现实中，很少有医生严格遵循这每月一针的预防措施。也幸好，随着卫生条件的改善，青少年新诊断风湿热病例已显著减少。

     By the way，通常认为，A组β溶血性链球菌咽峡炎感染限于青少年，故对于21岁及以上的成年人而言，着实没有必要再进行苄星青霉素的肌注，哪怕其被诊断为风湿性心脏病——这【臀部】，总算是保住了!

     参考文献：

     http://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/acute-rheumatic-fever-treatment-and-prevention?source=topic_page&search=rheumatic+fever&selectedTitle=2%7E96

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