对比剂肾病，病来“水”掩？还远远不够！
2016/9/5 医学界心血管频道
水化虽是核心，但不能光靠水化，而应建立PCI围手术期肾脏管理系统。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 麦憬霆
来源：医学界心血管频道
太长不看版：
(1)评估风险：算GFR，有无其他危险因素。衡量获益和风险决定是否行介入
(2)术前：水化；纠正其他可逆危险因素：心衰、感染、低血压、容量不足等
(3)术中：选用等渗或低渗对比剂，尽量减少用量
(4)术后：监测肾功能变化
(5)除水化外，NAC和大剂量他汀为潜在的有效手段，可以尝试
对比剂肾病(Contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)，简单来说，就是对比剂引起的急性肾损伤，可见于冠脉介入术后。
有基础肾功能损害或同时存在其他危险因素的患者，对比剂肾病的发生率可高达25%
当低评分≤5 ，对比剂肾病的发生率为7.5%；而当评分≥16时，发生率为57.3%。
2、防治措施
防治对比剂肾病主要由两方面组成：除了水化，还要管理可逆风险。
(1)水化
水化是目前证据最多、疗效最确切的手段。无论是2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》，还是2015年《ESC非ST段抬高心肌梗死的管理指南》，均推荐有对比剂肾病的患者，术前开始予以水化(I，A)。
众所周知，水化可以防治对比剂肾病，但不一定每位医生都清楚了解水化的细节，比如这一系列问题：什么病人，用什么溶剂，何时开始，用什么速度，何时结束，还有什么争议？以下一一作答。
所有拟行介入的患者，都应先计算GFR。KDIGO指南推荐eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者需要水化。举个例子，65岁男性，肌酐90 umol/L，GFR已达“警戒线”。因此，大量肌酐“正常”的老年患者，也存在对比剂肾病的风险，需要水化。
溶剂应使用等渗的氯化钠，于术前6～12小时开始，以1.0～1.5 ml/kg/h的速度，水化至术后12小时。使用对比剂6 小时后“最佳的”尿量为>150 ml/h。
除此之外，水化还存在什么争议？
(1)除氯化钠外，KDIGO同样推荐等渗碳酸氢钠作为水化溶剂(IA)，部分研究提示等渗碳酸氢钠有优于氯化钠的趋势，但未有定论；
(2)无明确证据提示加快水化的速度，延长水化时间，可获得更好效果；
(3)急诊患者如何水化？在急诊患者中，很多不清楚肾功能情况，不知是否需要水化，也不能保证术前6小时水化——目前推荐无论肾功能如何，均可考虑立即开始水化，尤其是潜在风险高的患者。个别研究发现[4]，急诊术前较快速度推注盐水，配合呋塞米使尿量迅速增加，可获得更佳效果。急诊患者如何水化，还是个重要的未知问题。
(2)管理可逆风险
回顾对比剂肾病的风险因素有：糖尿病，高血压，心功能衰竭，高龄，容量不足，低血压，肾毒性药物，感染。其中，心衰、感染、容量不足、低血压、肾毒性药物是可逆因素，也非常常见。因此，如时间允许，术前应该注意纠正以上因素。
举个典型的例子，一个拟择期PCI的患者，心衰、肺部感染，伴发热，使用利尿剂后诱发痛风发作，何时行PCI比较合适？
首先，感染、心衰本身可导致急性肾损伤，也会增加对比剂肾病风险，因此，术前应该充分控制感染并纠正心衰。抗感染要注意抗生素的选择，避免有肾损害的抗生素，如一代二代头孢、氨基糖苷类抗生素；可选择肝肾均可代谢的三代头孢。
日常工作中，发热可选择NSAID或激素；痛风，可选择秋水仙碱、NSAID或激素。然而，NSAID和秋水仙碱有明确的肾损害。因此，这种情况下优选激素。最后，等待可逆因素纠正，肌酐平稳(恢复到正常水平)后行PCI，风险最可控。
还有一些需要注意的问题：
(1)是否服用ACEI/ARB？
对于有明确PCI指证的患者，均是有较高风险的冠心病患者，有服用ACEI/ARB的强适应证。然而，有对比剂肾病风险的患者是否需要服用ACEI/ARB？
指南是这样描述的：“有关服用ACEI或ARB是否增加对比剂肾病风险的数据是相互矛盾的，但总体而言，目前还没有充分的证据表明，在应用对比剂之前应该停用此类药物”。
而笔者认为，有两点是明确的：ACEI/ARB使用后“短期”内升高肌酐；ACEI/ARB改善高危冠心病患者“长期”预后。
既然ACEI/ARB有短期副作用，好处又要长期使用才能获得。笔者的观点是，在有基础肾损害的病人，计划行介入之前，暂不加用ACEI/ARB，待术后肾功能稳定后再加用；对于高风险患者，应该短期停用ACEI/ARB，术后再恢复。
(2)如需多次使用对比剂，间隔多久？
比如患者之前做过CT增强，或患者拟分次行PCI，应该如何安排？
指南提到，无危险因素者，宜在48小时后再重复使用对比剂；而对于有基础肾损害或有危险因素者，宜推迟到72小时。如果使用对比剂之后肌酐升高，建议在肌酐恢复至基线水平后再考虑重复使用对比剂。
术中管理
主要管理的是以下几个问题：
(1)用什么对比剂？
指南推荐，高危患者选择等渗或低渗含碘对比剂，不用高渗对比剂。目前无明确证据表明等渗对比剂优于低渗对比剂(PS：要注意等渗比低渗对比剂渗透压更低)。
然而，有研究发现，碘克沙醇(等渗对比剂)相比于碘海醇(其中一种低渗对比剂)可降低对比剂肾病的风险。因此，应避免使用碘海醇。
(2)对比剂使用的量
回顾上文提到的风险评估模型，对比剂使用的量与肾损害发生率密切相关。基础肾功能越差的患者，对比剂损害越“敏感”。因此，应该尽量减少对比剂的使用量。
那么，如何评估患者使用多少剂量的对比剂，风险会明显升高？
常用的可参考Cigarroa计算公式：[5 ml*体重(kg)/Cr(mg/dl)]。例如60kg体重的患者，肌酐是2mg/dl(176.8umol/L)，如果使用超过150ml的对比剂，就很有可能导致对比剂肾病。
术者术前可通过公式估算使用对比剂的相对“安全量”，作为制定手术方案的参考指标，如复杂病变、慢性阻塞性病变(CTO)、多支病变，决定是否处理、是否分次处理、如何处理等等。
(3)其他危险因素
同理，术中也应该管理好低血压、容量不足、心衰等危险因素。
术后管理
以监测肾功能变化为主。对比剂肾病常发生于术后2~3天，需定期复查肌酐。
潜在有效的防治手段
上文提到，水化是目前证据最多，疗效最确切的手段。而一些防治药物，目前证据不够充分，各临床试验结果不一致，但有减少对比剂肾病的趋势，可能是潜在的有效药物。包括：N-乙酰半胱氨酸(NAC)、大剂量他汀、抗坏血酸。
其中，NAC证据推荐最强，KDIGO的指南推荐对比剂肾病的高危患者采用口服N-乙酰半胱氨酸联合等张晶体溶液治疗的方法进行预防。目前常用的是口服泡腾片，使用方法是NAC 600mg bid 口服。
而他汀、抗坏血酸未进入指南。2016年一项最新的meta分析[5]，回顾了既往86项对比剂肾病的RCT研究发现，盐水水化+NAC对比单纯水化降低对比剂肾病风险0.75 [95% CI, 0.63 to 0.89]；盐水水化+NAC+他汀也得到了阳性结果(RR, 0.52 [CI,0.29 to 0.93]。但单用他汀、或抗坏血酸有降低对比剂肾病的趋势，但无统计学差异。
因此，对于高危患者，除水化外，还可以尝试给予NAC+他汀的治疗预防对比剂肾病。这里他汀常见的使用方法为术前大剂量顿服一次，可用阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mg。
曾有希望，但已证明无效的手段
指南不推荐对比剂肾病高危患者采用预防性血液透析或血液滤过的方式移除对比剂；不建议使用茶碱、非诺多泮预防对比剂肾病。
回头想，是否PCI，还得个体化评估获益与风险
大家可能都能碰到这样的例子：基础肾功能不好，PCI做完了，肾也坏了，尿少导致心衰，心衰又加重肾功能不全，陷入恶性循环，最终透析，预后极差。再者，肾功能不全，冠脉病变有较弥漫、钙化的趋势，行PCI后可能还有心绞痛症状，甚至反复发作NSTEMI。
虽然对比剂肾病本文讨论了这么多，还得回归决策的第一步。对比剂肾病风险高的患者，究竟值不值得做？不做是否更好？做CABG是否更好？目前还没有标准和指引，这需要评估获益与风险。
比如，ST段抬高型心肌梗死的患者，无论肾脏如何，都应该有强的立即血运重建指征，但是否考虑只重建罪犯血管？再如，稳定型冠心病的患者，是否尽量使用药物治疗，避免行PCI？SYNTAX评分高的患者是否考虑简单造影后行CABG？再者，不同中心还不能一概而论，高手做CTO还可能只用几十ml的对比剂。
总结：
笔者对于防治对比剂肾病的总结大致包括以下几点，谢谢大家的阅读：
(1)评估风险：算GFR，有无其他危险因素，衡量获益和风险决定是否行介入；
(2)术前：水化；纠正其他可逆危险因素：心衰、感染、低血压、容量不足等；
(3)术中：选用等渗或低渗对比剂，尽量减少用量；
(4)术后：监测肾功能变化；
(5)除水化外，NAC和大剂量他汀为潜在的有效手段，可以尝试。
参考文献：
1、2012年KDIGO急性肾损伤临床实践指南
2、Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368 - 375
3、Contrast-Induced Nephropathy.Circulation.2015;132:1931-1936.
4、Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration: the MYTHOS (Induced Diuresis With Matched Hydration Compared to Standard Hydration for Contrast Induced Nephropathy Prevention) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Jan;5(1):90-7
5、Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 2016, 14(4):481-490
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