华西外科房颤消融八大实用Tips，不信你不看！
2016/9/19 医学界心血管频道
华西医院心脏外科有一套走“平民路线”的外科合并房颤治疗模式，是对现有技术的简化，超级实用!
作者：燕小六
来源：医学界心血管频道
近年来，导管消融技术进展迅猛，阵发性房颤更多采用内科介入的方法，进行消融。相较之下，外科治疗持续性房颤，尤其是心脏瓣膜病合并房颤，优势较明显。
从经典迷宫手术(Cox-Maze)到能量消融，由大切口逐渐缩小成微创，从单一外科技术进阶到内外科联合技术，房颤外科治疗快速发展。但仍有一些问题，尚未得到解决。比如，仍有一部分外科医生不能掌握并安全实施消融技术。
“华西医院心脏外科有一套外科房颤治疗模式，是对现有技术的简化。技术不讲究‘高大上’，是脚踏实地的平民路线。”四川大学华西医院心脏大血管外科副主任郭应强说，无论是自己组织会议，还是到外面讲学，他都愿意把自己的“家底”兜出来。因为“无论哪种手术，要尽可能满足两个目标：一是惠及更多患者，二是让足够多的医生较轻松掌握。分享我们粗浅的经验，用合并房颤外科治疗的星星之火，用医生灵巧的双手，就能为患者炫亮生命，再现精彩!”
前不久，“华西房颤外科消融第四期研讨班”在成都召开，干货满满。“界叔”根据郭应强主任的发言，整理了八大实用tips。
郭应强在研讨班现场
No.1 右肺静脉脂肪垫厚，怎么办？
郭应强：左心房消融线路之一，是把右侧肺静脉隔离，右肺静脉前庭部的脂肪严重影响消融效果。
多数中国人的右侧肺静脉前庭部脂肪垫较薄。但一些个头矮、体重大的老年女性，此处脂肪垫厚。建议可以直接切掉。避免隔着脂肪垫，导致消融效果差。
No.2 消融时心脏要停跳吗？
郭应强：心脏不停跳时，有些环节的操作会不可避免地挤压心脏。尤其是左肺静脉消融时，跳动的心脏往往从医生手中滑脱，医生要重新抓握。两三次后，心脏受到反复的损伤，心外膜上会有很多隐性出血点，提示心肌受损大，术后往往出现心功能受损，循环维持不理想。
我的建议是，最好是心脏完全停跳再做。或是用冰纱布包裹心脏，抑或带着棉手套抓握，这样避免心脏反复从手里滑脱和挤压。
No.3 左心耳有效切除的标准是什么？
郭应强：所谓有效切除，是指术后，超声测量左心耳深度<1 cm。要达到这个深度，内口缝合是最有效的处理方式。
有些医生主张用结扎的方式，处理左心耳。有数据显示，90%的左心耳结扎后，都>1cm。这样术后效果不理想。但内口缝合需要特别注意冠状动脉的牵拉损伤。切除左心耳是一种比较好的选择，但缝合的时候需要外科医生采用正确的方法仔细缝合，避免出血。
No.4 什么情况下要处理右心房？
郭应强：右房消融的线路是一个“天下大乱”的状态，每个医院、每个医生的的线路都可能不同。
我们的经验是，凡是要做三尖瓣成型的，右心房消融都要做。
若不做三尖瓣成型，可以不处理右心房。因为此时右房结构性变化并不明显。此外，消融总量在50台以内，建议不做右房。最初开展这个手术时，尽量做得简单化，始终需要记住房颤消融手术只是其他心脏结构性病变需要手术的附带手术。
No.5 外科消融要追求完美吗？
郭应强：继续强调一点，房颤消融是外科心脏瓣膜手术中的“附加”手术，是“捎带手”做的。追求完美的手术，很可能意味着高的并发症或死亡率。
经典的Cox迷宫手术能实现95%以上的窦性转复，结果很完美。但它并没有获得临床广泛采用。原因之一，就是手术创伤较大，对心房上“迷宫路线”是采用切断再缝合的方式完成。心房组织非常脆弱，且左心房后壁的切口在心脏跳动后难以检查，有较高出血风险。即使到今天，国内实施这一手术的医生也是凤毛麟角。
No.6 左心房峡部消融线，二尖瓣环怎么处理？
郭应强：从左心房完成二尖瓣峡部线路时，由于房室沟的厚度，仅用双极钳无法完成到二尖瓣环的消融线。不建议穿过二尖瓣环直接去夹，从而引起心室肌肉的损伤，会发生严重的后果。
国外目前可以采用冷冻的方法，在靠近二尖瓣环处，用单级笔消融。
No.7 消融线路点对点接上，够吗？
郭应强：不够。每条线路都必须完全交叉，建议两条消融线交叉距离超过>1cm。
No.8 招募病人有啥“创新方式”？
郭应强：从目前的经验来看，中国最有效的医学科普方式，就是让患者教育患者。
我最初做外科消融时，患者数量有限。于是，每隔三四周，我会安排那些做过房颤消融的患者，一起回来随访。候诊时，患者们会搭讪、聊天。肯定会有人问：“你做得什么手术，效果如何”。患者的口碑就是金口碑。一来二往，大家都知道了。
所以，起步时不要仓促。选择合适的患者，等到一个合适的时间点，要利用多种途径，给这一技术造势。
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