高危急性胸痛救治，1个思路5个步骤
2016/10/28 医学界心血管频道

    

     急性胸痛病因复杂、危险程度各异，如何在短时间内找出高危胸痛呢？四川大学华西医院急诊科的万智老师做客医生站，讲授《急性胸痛患者早期危险分层及救治》。

     整理：尔冬臣

     讲者：四川大学华西医院急诊科 万智

     来源：医学界急诊与重症频道

     急性胸痛的病因十分复杂，基本上可以写一本书，根据不同的病因，危险程度也不尽相同。

     常见的急性胸痛分类

     视频 3 分 28 秒，WIFI下观看

     急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、急性肺栓塞、张力性气胸、心包填塞等高危急性胸痛的时间依赖性强，短时间内诊疗不足就可能致命，但诊疗过度又会导致资源浪费和造成患者心理压力。那么，如何在短时间内找出高危胸痛呢？

     降阶梯诊疗思路，有效筛查

     把病情最危重的、救治时间窗最严格的首先筛选出来进行诊治，再依次递推。

    

     1.第一个需要筛查的疾病是急性冠脉综合征(ACS)，尤其是 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)。

     危重程度：高危，可引发心力衰竭、心源性休克、甚至室颤、死亡。

     时间窗：发病 12 h 内紧急冠脉介入(PCI)治疗，可最大程度地挽救心肌。对医护人员而言，国际标准是：

     ① 进到医院大门到球囊扩张的时间要小于 90 min(D-B < 90 min)，或进医院大门到使用溶栓药物的时间要小于 30 min (D-N < 30 min)。

     ② 首次医疗接触到球囊扩张小于 120 min(FMC-B ≤ 120 min)，首次医疗接触到使用溶栓药物小于 90 min(FMC-D ≤ 90 min)。

     2. 主动脉夹层(AAS)：发病 48 h 内死亡率，每小时增加 1% 。

     3. 肺栓塞(PE)：早期死亡患者中仅有 7% 生前明确诊断。

     4. 张力性气胸：死亡多在早期确诊前。

     4. 心包填塞：明确诊断后极少死亡。

     5. 其他原因胸痛。

     第一步：发现危险信号

     1. 初步分拣的危险信号

     出现如下信号可怀疑高危胸痛，应及时监测生命体征并加快诊疗进程：① 接诊时胸痛正在发作；② 中等程度以上的胸痛 ；③ 持续疼痛(尤其是 20 分钟以上)；④ 静息或轻微活动下发作的胸痛； ⑤ 近 8 周内反复发作或逐渐加重(尤其是近 2 天内)；⑥ 胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状。

     2. 警惕不典型症状

     ① 持续时间超过 48 小时；② 触诊时复制类似疼痛； ③ 刺痛； ④ 上腹痛、恶心呕吐； ⑤ 胃肠道药物、NSAIDS 可缓解疼痛； ⑥ 胸痛发生率随年龄下降：70 岁 70%、80 岁 50%、85 岁 38%； ⑦ 老年人和女性要特别注意不典型表现呼吸困难与晕厥。

     第二步：心电图检查(ECG)

     ECG 是评估和处理急性缺血事件的决策中心环节，任何胸痛患者均应尽快行心电图检查，所有 STEMI 患者在首次医疗接触(FMC)10 min 内记录 ECG。

    

     注：普通 12 导联 ECG 可能漏诊右室和后壁 AMI，需加做 18 导联的心电图。

     第三步：心肌标志物检测

     心肌标志物检测是诊断心梗的重要指标，20 min 内完成定量检测。 只要肌钙蛋白高于正常，无论 CK - MB 如何，住院死亡率均会增加。

    

     注：以上心肌标志物升高时间不同，因此多种检测的准确性和诊断时效性优于单一指标，动态的检测也比一次的检测反应的准确性高。

     第四步：再次评估

     1. 再次评估哪些危险信号？

     经过前三步也不能够诊断 ST 段抬高型心肌梗死时，需要综合判断其他心血管急症的危险信号：突然起病；剧烈疼痛；撕裂样、尖锐性质的疼痛；胸痛伴有背痛和腹痛；新发的主动脉反流性杂音；呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重；伴有心动过速和严重呼吸困难；心包摩檫音；马凡综合征的其他临床征象；已知的主动脉瓣膜病史；已知的胸主动脉瘤病史；近期的心肌梗塞病史；近期的心血管手术史。

     2. 再次评估后怀疑主动脉病变，如何确诊？

     怀疑主动脉病变时必须问的三个问题：①是否撕裂样疼痛？②是否以最剧烈程度起始？③是否向背部、腹部、腿部放射？

     询问上述 3 个问题，可以检出 90% 的主动脉夹层(DA)。得到阳性答案后，高度怀疑主动脉病变，考虑影像学检查：

     ① 经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症。

     ② 经食道超声多普勒：确定 61% 的内膜破口，不易床旁实现。

     ③ 增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况，有转运风险。

     ④ MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷。

     第五步：怀疑非主动脉病变

     前四步都没有发现急性冠脉综合征或主动脉夹层，怀疑非主动脉病变时可借助辅助检查：

     ①床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞。

     ②增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎。

     ③血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症。(特异性不高)

     ④心电图：非特异性ST-T改变(特异性不高)。对于肺栓塞而言，既往认为S1、Q3、T3(Ⅰ导联出现S波，在Ⅲ导联出现T波、Q波的倒置)是有价值的经典心电图提示，但其实S1、Q3、T3改变的特异性和敏感性都不高，只要有右心的高负荷，心电图就有可能出现S1、Q3、T3。临床上也发现过，是肺栓塞的患者，心电图反而没有S1、Q3、T3。

     总结：高危胸痛诊断流程图

    

     注：以上图片均出自四川大学华西医院急诊科万智老师课件，未经允许，不得擅自使用。

     最后留 2 个病例供大家实战演练，要根据“一个思路5个步骤”来哦~答案请关注明晚18:00 急诊与重症频道发布的内容~

     病例 1

     男性，70 岁， 主诉：咳嗽、咳痰、喘息1周，加重伴胸痛1+小时

     病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色脓痰，伴气紧、喘息， 予抗炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后 出现胸痛，气紧明显加重。 既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病

     查体： T： 37.1 ℃ ，P：146 次/分，R：42 次/分，BP： 86/50 mmHg，SpO

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