冠脉微循环障碍如何诊治？| 冠心病名家访谈(一)
2016/11/15 医学界心血管频道
背景：冠心病微循环是目前冠心病防治的热点，中医药在微循环防治方面有着独特的优势。在今年10月的第十四次全国中西医结合心血管病学术会上，中西医结合学会心血管病专业委员会发布了《麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识》，针对冠心病微循环障碍的诊疗与专家共识，全国中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，浙江省中医院院长毛威教授、全国中西医结合学会心血管病专业委员会秘书长，第二军医大学附属长征医院心内科主任梁春教授接受了《医学界》的现场访谈。
来源：心希望快讯
(以下为访谈文字整理)
冠脉微循环的概念
冠脉微循环是指直径<200微米(Eur heart J 2012)的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达，具有收缩力，能使管腔明显的缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各个部位的血流。
而小动脉和微动脉(亦称外周阻力血管，特别是直径<300微米微动脉)仍属肌性动脉，其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力变化。其中冠脉微循环网是冠状动脉的主要的阻力血管床和心肌代谢场所。
冠脉微循环功能障碍的认识和评估
什么样的患者要考虑冠脉微循环障碍？梁春教授认为，患者往往有比较典型的心绞痛的症状，但做冠脉CTA或冠脉造影发现，大血管正常，没有办法解释患者的心绞痛和心肌缺血的情况。对这部分患者，我们首先要考虑冠脉微循环的障碍。但现在缺乏直接评估冠脉微循环功能的方法，只能间接地，或者影像学的整体评估。
毛威教授介绍，Lancet杂志专门提到非梗阻性的冠状动脉性的心肌梗死，临床有相当比例的STEMI(ST段抬高型心肌梗死)的患者，这是经典的心肌梗死的表现形式。这种患者在造影的过程中，没有发现冠状动脉的梗阻性病变，没有看到斑块破裂。事实上，从冠心病诊断的所谓金标准——冠状动脉造影来说，我们只能看到5%的冠状动脉， 95%的冠状动脉通常的冠状动脉造影看不到。
冠脉微循环障碍诊断标准及临床特别关注人群？
微循环的诊断有金标准吗？毛威教授：“有，也就是冠状动脉的储备能力，既取决于微循环，也取决于大冠状动脉血管。500微米以上的传输血管，主要起到输血的功能。真正的微循环是什么呢？200微米以下的，跟心肌细胞密切结合，直接灌注心肌细胞。这种血管如果出现问题，怎么判断？即微循环的阻力指数。传输血管临床上应用非常成熟的是FFR，冠脉血流储备分数的测定，两者结合起来，那就是冠状动脉储备能力。”
梁春教授：“冠心病的危险因素，比如高血脂，高血压，吸烟等都是冠脉微循环的危险因素；以及糖尿病患者、肥胖患者。还有临床常见的精神应激——紧张、交感过度兴奋，这种导致的微循环的障碍，呈明显上升的趋势。针对女性，雌激素的缺乏也是重要因素。除此以外，还要考虑医源性因素，介入治疗中产生的比如急性心肌梗死，或冠脉介入治疗或者搭桥时，导致心肌远端的灌注不足、损伤，或者微栓塞或者痉挛等引起。它对患者的影响不但表现在症状，可能还对患者愈后产生不良后果。所以，学界对冠心病的概念产生了转变：不单要注重大血管，还要注重冠脉微循环障碍。”
冠脉微循环障碍的药物治疗
梁春教授：“目前还没有理想的药物。临床基本采取阶梯治疗：第一步，针对危险因素，或加重的危险因素进行干预；如果控制得不好，西医治疗主要推荐β受体阻滞剂和钙拮抗剂为主要治疗药物；直接作用微循环的化学药，例如尼可地尔、钙通道阻滞剂，α受体拮抗剂，已明确对改善微循环有作用，但疗效不尽如人意。”
中医药治疗的优势
毛威教授指出，中药可以发挥很重要的作用。中药的特点是多靶点，在改善微循环上也有很多临床前的研究证据。比如麝香保心丸，芳香温通、益气强心。国内正在进行一项大规模的临床试验应该能够非常好地来回答关于麝香保心丸对慢性稳定型冠心病的作用。这个结果我们是翘首以盼的。这一类的中药是有非常明确的，在微循环保护上面有很重要的作用。这些作用在目前的临床前研究中，很多的研究结果一致性非常好，可以有效改善内皮功能、保护微循环，进而改善病人的临床症状。
梁春教授认为，麝香保心丸正在进行中的100个中心、入组2700例冠心病患者的大型临床研究将为证实其有效性增加更强的有力证据。西医在治疗上的一些难点、盲点，往往就是中西医结合治疗发挥的一个最好方向。
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