房颤消融“冰”还是“火”？听听主任怎么说！
2016/11/22 医学界心血管频道
“内外科之间的相互渗透、交流，对患者、对改善医疗水平都大有裨益。”
作者：姬无力
来源：医学界心血管频道
11月11日，由上海交通大学附属瑞金医院心脏科、上海交通大学医学院心血管病研究所主办的“2016上海心律失常论坛”如期召开。会后，“医学界”记者专门采访了瑞金医院心脏科副主任吴立群，吴主任结合自己的临床经验，就目前心电生理领域的诊断和治疗发表了自己的看法，并对基层医生提出了建议。
房颤消融的“冰与火之歌”
今年ACC年会上公布的FIRE and ICE多中心随机试验结果显示，冷冻球囊消融组和导管射频消融组的主要疗效终点发生率分别为34.6%和35.9%，研究结果达到了非劣效性(HR 0.96,95%CI 0.76~1.22；P<0.001)，但未达到优效性(P=0.74)。这一结果显示，在阵发性房颤的治疗中，冷冻球囊消融的疗效和安全性与导管射频消融相当。
在国内，冷冻球囊消融与射频消融的应用现状与疗效，又是怎样一番局面呢？
据吴主任介绍，瑞金医院的导管消融最早由射频导管消融发展而来，这些年已臻于成熟。但长期实践发现，在手工操作的消融过程中，再高水平的医生都不可避免地出现遗漏，这样就为房颤的复发留下了隐患。
而近些年兴起的冷冻球囊消融基于解剖学考虑，利用球囊与心房组织的接触进行冷冻，具有一次性、连续性等特点，从设计理念上避免了消融遗漏的发生。
此外，在动物实验中不难发现，射频消融很容易造成内膜的破坏，从组织学上看内膜粗糙，易形成血栓。而冷冻球囊消融技术利用组织的热量降低局部温度，造成冷冻坏死，不会破坏弹力纤维。因此，冷冻球囊消融后的心脏内膜表面光滑，血栓形成的概率低很多。
根据吴主任的经验，在射频消融后，患者一般需要进行2~3个月正规的抗凝治疗，避免血栓形成；而接受冷冻球囊消融的患者如果没有危险因素的话，抗凝1个月即可。此外，电灼烧对神经刺激大，病人的疼痛感觉很明显，术中需要镇静、镇痛；而冷冻球囊消融虽然为了避免膈神经麻痹，也需要起博膈神经，但相对而言不会带来强烈的不适感，耐受性会好很多。
同样，冷冻球囊射频消融的术后恢复也相对更好，“等做完下一个病人回过头再看，病人已经在谈笑风生了。”吴主任笑着说。
除此之外，冷冻球囊导管消融也给老年人、心功能不全的患者提供了接受治疗的机会。此前，为了避免电烧形成血痂，射频消融的导管头设计了很多水喷头，防止焦块的形成。这样，一个射频做下来可能需要1~2L水，而老年人、心功能不全患者对水的调节能力很差，容易发生心衰。再者，射频消融需要2次房间隔穿刺，而冷冻球囊导管消融一个房间隔穿刺已经足够，避免了对患者的重复损伤。
但吴主任同样强调，2012美国心脏节律协会专家共识，将这二者提高到了同一个水平，明确指出这二者都是隔离肺静脉的标准能源，不分伯仲。尽管在隔离肺静脉方面，冷冻球囊导管消融占有很大优势，但当在处理其他机制造成的房颤时，可能射频消融更具优势。“所以我认为，这两种术式相互弥补，提高我们的治疗水平，而不是一个可以取代另一个。我相信，这二者可以共存很长时间，好的医生可以准确分辨出在何种情况下应用何种能源，提高房颤的治疗水平，而不是互相排斥。”
内外科相互“渗透”，没什么不可以!
吴主任无不感慨地提到，“上海心律失常论坛”从2004年到现在每年都在办，坚持了这么长时间实属不易，而召开大会的主要目的在于搭建一个与基层医生、国外同道交流的平台。
但要说到瑞金医院心脏科的特色，不得不提到“杂交手术”。据吴主任介绍，以老年性经导管主动脉瓣置入术(TAVI)为例，已经可以在外科医生的“保驾护航”下进行，充分保证患者的安全，将风险降到最低。“开始在瑞金，这条路也走得很艰难，但现在也逐步走好了。”
单就心律失常领域而言，很多疾病(如阵发性室上性心动过速)已经可以达到99%甚至更高的诊疗水平，基本上一次手术即可根治，这部分的患者正在减少。相反，一些复杂的心律失常、外科手术后、扩张性心肌病等存在器质性心肌病的心动过速伴发的心律失常的比例越来越高。无论是瓣膜关闭不全或是心律失常，单纯对内科或外科医生而言，都很棘手。
基于这种现状，瑞金医院开展了包括内科、外科、影像科在内的多学科、综合合作，开拓了“杂交手术”并创建了“杂交导管室”。这样，内外科医生可以同时“开工”，使得原本高风险、难以处理的、复杂的患者得到平稳有效的治疗。
“讨论过后，有胸外科医生专门跑到我的办公室，和我沟通了半个小时。”吴主任说，“内科提供给外科的这些信息和支持，对双方而言都是一种很大的提高。”
患者服药依从性差，主任有话说!
当记者问及如何对一些服药依从性差的患者进行宣教时，吴主任感慨道，卫生宣教与知识普及，无论对医生或是患者而言都颇为重要，而这同样也是本次论坛召开的主要目的：
1、规范 本次论坛专门为基层医生安排了大量的指南解读。吴主任发现，很多病人在不应该接受治疗时接受了不恰当的治疗，“比如持续性房颤患者做24小时心电图发现3秒多的长间歇，就装了起搏器”。在指南已经明确指征的情况下，往往由于基层医生对指南的理解不深，造成了过度治疗的发生。
2、普及 为什么很多病人有房颤从来不抗凝，等到中风才来就诊？一个是由于病人缺乏知识，不知道中风带来的危害，另一个则是由于医生惧怕出血并发症，不知如何告诉病人不抗凝的后果的严重性、中风带来的危害，以及抗凝带来的好处和风险。吴主任认为，只要基层医生把这些利弊都与患者及家属说清楚，很多病人都会有意愿接受抗凝治疗。因此，普及常识可以有效降低患者的病残率和病死率。而我们要做的，是先把知识普及给医生，再让医生通过宣教的方式影响患者。
3、交流 吴主任及团队主张通过病例讨论等方式，让基层医生自由提问，再由专家回答。通过与国内同行、国际同道的交流，提高医生的知识水平，促进优质理念的推广。
回到最初的问题，吴主任再一次强调卫生宣教与知识普及的重要性。“我每次15个专家门诊，但都要12点以后(才下班)。所以把好处和风险、注意事项说清楚，这要花很长时间。把这些说清楚了，患者往往才会遵医嘱。”
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