房颤抗凝管理，你真的掌握了吗？
2016/11/29 医学界心血管频道
抗凝管理是房颤治疗中最重要的一部分，你掌握了吗？
整理：L
讲者：北京朝阳医院心脏中心 田颖
来源：医学界心血管频道
心律失常领域，房颤发生率非常高，贯穿房颤治疗始终的就是抗凝管理，也是房颤治疗中最重要的一部分。药物治疗、手术治疗、手术治疗术后管理都与抗凝分不开。11月11日，北京朝阳医院心脏中心田颖老师，在“医生站”APP就这一问题为大家带来了详细讲解。
为什么房颤患者需要抗凝管理？
非瓣膜病房颤患者卒中率是普通人群的2~7倍，瓣膜病患者房颤卒中率是普通人群的17倍、非瓣膜病房颤的5倍。无症状的患者房颤发病率更高：
无脑栓塞症状房颤患者26%CT检查有梗死灶：
年龄>65岁且左房直径>5cm者，50%以上会被发现；
年龄>65岁或左房直径>5cm者，24%以上会被发现；
年龄<65岁且左房直径<5cm者，11%以上会被发现；
慢性房颤34%会发现梗死灶，这是我们为什么要抗凝的原因。
认知障碍、痴呆是房颤的慢性危害，所以房颤的预防非常重要。
卒中和出血风险评估
1.推荐CHA2DS2-VASc评分取代CHADS2评分用于房颤卒中危险分层：
CHA2DS2-VASc评分系统：
与CHADS2相比，增加了以下评分条件：
外周血管疾病、年龄65-74岁、女性均加1分(<65岁女性不包括在内)，年龄大于75岁增加为2分，CHA2DS2-VASc积分是9分的评分系统。
CHA2DS2-VASc积分能更好的检出真正低危的卒中患者：<65岁且为孤立性AF(包括女性患者)。
而CHADS2评分低危(0分)的患者并非真正低危，其年卒中发生率仍高于1.5%，与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分不仅对高危风险组患者确立抗凝治疗指征具有优势，同时更能精确辨识真正的卒中低危患者。
指南推荐将CHA2DS2-VASc评分系统用于评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险(Ⅰ类推荐，证据水平A)；
强调年龄<65岁的孤立性房颤患者(包括女性)为“真正卒中低风险”，无须抗凝治疗(Ⅰ类推荐，证据水平B)；
CHA2DS2-VASc评分=1分时，可考虑口服抗凝药物(Ⅱa类推荐)；
CHA2DS2-VASc评分≥2分时，推荐口服抗凝药物治疗(Ⅰ类推荐，证据水平A)。
还有另一个问题困扰着我们，如果患者出血风险较大，还要不要抗凝？
2.注重出血风险评估-推荐HAS-BLED评分
非瓣膜性房颤患者在启动抗凝前应评估出血风险(Ⅰ类推荐，证据水平A)；
出血评分推荐HAS-BLED(H：高血压、B：出血病史或出血倾向、A：肝/肾功能异常、L：INR不稳定、S：卒中、E：高龄、D：联合使用药物(抗血小板药物、非甾体类抗炎药/饮酒))，评分中每项1分，最高9分。
HAS-BLED评分增高并不代表是房颤抗凝治疗的禁忌
及时纠正可逆转的出血危险因素，如未控制的高血压，同时服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药、饮酒等(Ⅱa类推荐)；
对于HAS-BLED评分≥3分者被视为高危患者，应规律复诊，严密观察以防止出血事件(Ⅱa类推荐)；
除CHA2DS2-VASc评分=0分且出血风险中高危的患者外，绝大多数房颤患者应用华法林预防卒中可达到临床净获益(卒中降低率>出血发生率)，且HAS-BLED评分较高时获益更明显；
若非真正低卒中风险或有抗凝禁忌，所有房颤患者均应抗栓治疗(Ⅰ类推荐，证据水平A)。
阿司匹林用于房颤卒中预防新观点
有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越多，而抗血小板药物则恰恰相反。阿司匹林预防房颤证据较弱，并有潜在的危害，其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异，尤其在老年患者。
尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管事件的总体死亡率。真正低危患者无须抗凝治疗，亦没必要应用阿司匹林。指南更新不再推荐CHA2DS2-VASc评分为1分的低卒中风险患者应用抗血小板药物：抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷单独或联合)只用于拒绝口服抗凝药患者，而且对低出血风险这应该用阿司匹林+氯吡格雷，而不是单独服用阿司匹林(Ⅱa类推荐)。
如何应用抗凝药物
华法林一般服药后12~18小时起效，36~48小时达抗凝高峰，药效可维持3~6d。
华法林治疗窗窄，随着INR强度增加，病人临床事件急剧降低，但出血风险急剧增加，所以治疗窗很窄。
华法林应用情况
美国适合抗凝治疗的患者总的应用率为55%，中国部分地区回顾性调查显示住院患者抗凝治疗率为6.6%，胡大一等全国人群流调显示房颤患者抗凝治疗率为2%，很多患者出院后停用抗凝药，处方停止率大，但处方恢复使用率并不高，我国华法林应用非常不好。
2010欧美房颤指南有关抗凝更新
中国人卒中类型与欧美国家有差异，欧美专家建议可能并不适合中国人。亚裔人群服用华法林颅内出血的风险较白种人增加，日本对于年龄>70岁服用华法林者建议INR1.6~2.6(Ha,C)，我国专家建议：老年房颤患者(>70岁)服用华法林的INR目标范围为1.6~2.5。
新型口服抗凝药(NOACs)
2011年ACCF/AHA/HRS：达比加群酯为Ⅰ类推荐；
2012ESC及2014新版房颤指南：正式推荐应用NOACs：凝血酶抑制剂：达比加群；Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班。
NOACs胜于VKA
预防卒中：NOACs均不劣于VKA；
安全性：更高，均可降低ICH风险；
基于大多数非瓣膜性房颤临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林。
一项丹麦研究表明，在衡量缺血性卒中及ICH的临床受益时，CHA2DS2VASC评分=1，阿哌沙班及2种剂量的达比加群酯临床受益较多，若CHA2DS2VASC评分≥2，则无论出血风险如何，3种NOACs临床受益均优于VKA。
由于缺乏头对头研究，各种新型口服抗凝药之间孰优孰劣尚无法明确，同时由于临床经验有限，故应用新型口服抗凝药物抗栓时应严格遵循适应证，加强市场监督。
VKA-NOACs相互转换
VKA→NOACs：NOACs较快发挥抗凝作用，待其INR降到2.0以下即可应用；
NOACs→VKA：VKA达到有效抗凝较慢，推荐两种药物应重叠使用2-3天，以待华法林起效；
由于NOACs没有特异性拮抗剂，一旦发生出血主要以支持治疗为主。
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