搞懂这4个问题，再也不怕ACS合并上消化道出血！
2017/6/1 医学界心血管频道
ACS合并消化道出血，抗栓治疗是否继续？阿司匹林和氯吡格雷如何二选一？哪些PPI可以与氯吡格雷联用？再出血了怎么办？看完此文，这4个问题迎刃而解!
记者 | 渝小苏
来源 | 医学界心血管频道
上周推送的一文中，我们讨论了ACS合并消化道出血的4张评分表(可点击右侧蓝字阅读：4张评分表，教你合理评估ACS合并上消化道出血)，今天我们来讨论在临床处理中容易遇到的问题和治疗策略。
一
抗栓是否继续？一场出血和缺血的博弈
根据《2016年中国ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识》，临床上要依据出血程度和缺血风险调整抗栓治疗的策略。
1. 小出血(如BARC<3型)患者，可以充分止血及监测下继续服用抗栓药物；
2. 严重出血(如BARC≥3型)或内镜提示高危(Forrest分级I-IIb)的患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药；
3. 血栓事件高风险患者(如裸金属支架BMS植入≤1个月，或药物洗脱支架DES植入≤3个月)应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留双联抗血小板治疗(DAPT)。
那么，出血后停用抗血小板药物的患者，应该何时开始抗血小板治疗是安全的呢？指南提出，满足以下条件则考虑出血得到控制，5天后可恢复使用抗血小板药物：
1. 血流动力学稳定；
2. 不输血情况下，血红蛋白保持稳定；
3. 血尿素氮BUN不继续升高；
4. 肠鸣音不活跃；
5. 便潜血转阴(非必须条件)
二
阿司匹林or氯吡格雷，孰走孰留？
我们先谈阿司匹林。出于对出血事件的恐慌，很多患者会在消化道出血后停用阿司匹林，但是实际上已经有大量研究证明，上消化道出血后长期停用阿司匹林将增加全因死亡率。
2015年欧洲胃肠内镜学会的指南中，用流程图的方式展现了不同出血风险病变下阿司匹林的处理原则，并建议如有可能，尽量维持阿司匹林的治疗。
除此之外，合并有消化性溃疡并服用PPI的患者，阿司匹林不会影响溃疡的愈合，而氯吡格雷则明确证明会影响胃粘膜的修复。因此，对于单用阿司匹林的消化性溃疡出血患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPIs的治疗。
三
当PPI遇上氯吡格雷
氯吡格雷和许多PPI一样，都有共同的代谢途径，即肝细胞色素P450 (CYP2C19)，因此，合用PPI可能会导致药效减弱。
但是，好在不同PPI之间代谢途径有所不同：泮托拉唑除通过P450系统代谢外，还通过“转硫基旁路”代谢，雷贝拉唑则不直接通过P450系统代谢，二者对P450酶的影响最小。
因此，如果以PPI对CYP2C19的抑制强度来排名，应该是：泮托拉唑＝雷贝拉唑<埃索美拉唑<奥美拉唑<兰索拉唑。临床上推荐泮托拉唑或雷贝拉唑与氯吡格雷联用。
四
再出血，难以回避的“伤”
发生消化道出血后，再出血是医生和患者都难以避免的问题。总体来说，约13%的成功止血患者会发生再出血，而且其中约50%是发生在成功出血后的前3天。因此，如何做好出血时的急性期管理，对减少再出血风险尤为重要。
2008年发表在Am J Gastroenterol的综述指出，再出血的预测因素有以下几方面：
1. 血流动力学不稳定；
2. 活动性出血；
3. 溃疡>2cm；
4. 溃疡位于十二指肠后部；
5.溃疡位于胃小弯。
那么，如何防治再出血呢？以下有4点建议：
1. 高剂量静脉PPI可降低再出血患者死亡率。
2. 73%的再出血患者可再次通过内镜成功止血。因此，建议再出血后尽早行内镜检查。
3. 对于难治性出血患者，介入栓塞治疗成功率可达93%。因此，再次内镜止血未成功患者可考虑介入栓塞治疗。
4. 内镜显示，无法控制的大出血或经内镜和介入栓塞治疗仍无法止血的患者，建议行外科手术治疗。
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