厉害了，心外科医师成功完成一例高难度杂交手术
2017/6/6 医学界心血管频道
两台手术无论谁先谁后，由于人工瓣膜及血管内支架术后的抗凝等治疗，都会增加第二次手术的难度和风险。
作者 |樊丽达、李静
来源 | 医学界心血管频道
68岁的浦东刘老太罹患心脏主动脉瓣狭窄已经多年，因害怕开刀一直吃药保守治疗。
近期她心绞痛加重，再次来到东方医院检查，确诊为胸主动脉夹层瘤且瘤体内膜已经破裂，随时有猝死的风险，立即被心外科收入院。
在心外科，主动脉瓣狭窄和主动脉夹层瘤，是两种不同的疾病，手术方法不同、路径不同、耗时不同、需要的耗材也不同。
心脏主动脉瓣狭窄，需要开胸手术进行心脏瓣膜置换，用人工瓣膜替换因年老钙化而缩小变形的主动脉瓣，改善心脏血流状况。正常情况下，手术需要需要3、4个小时。
针对胸主动脉瘤，则需在心脏的主动脉血管内放入支架，进行介入治疗。常规办法是：通过大腿根腹股沟处的小切口，将覆膜支架放入动脉血管，一路上行，直达心脏胸主动脉发生病变的血管内层，将动脉瘤隔绝在血液循环之外，建立新的血流通道。
两台手术无论谁先谁后，由于人工瓣膜及血管内支架术后的抗凝等治疗，都会增加第二次手术的难度和风险。
考虑到刘老太的年龄与实际身体状况，心外科多次会诊讨论，提出了杂交手术的方案-因为开胸手术与介入手术同时进行，只有在杂交手术室才能实现。
一
杂交手术需要精密设计
定了手术思路，就必须精密设计手术方案。
CT显示，刘老太的胸主动脉夹层瘤及瘤体内膜破洞，长在一个特别“不巧”的位置。主动脉是人体内最大、最粗的动脉血管，它自心脏发出为全身脏器供血，形似一根拐杖。连接心脏的拐杖头部被称为“升主动脉”，拐杖弯部被称为“主动脉弓”，拐杖的长腿则是“降主动脉”。
而刘老太的胸主动脉夹层瘤及瘤体内膜破洞，正巧位于“主动脉弓”和 “降主动脉”之间，如果在此处置入覆膜支架，会挡住“弓部”另外两条心脏大血管的通道口，影响老人的脑供血和四肢血液循环。
解决这个问题，必须在主动脉弓腔植入覆膜支架进行修复之前，先期进行人工血管搭桥术：利用一个带分枝的人工血管，将负责脑供血的“左颈总动脉”和负责四肢血液循环的“左锁骨下动脉”，建立搭桥连接至“升主动脉”上，腾出“主动脉弓”上的“空地”再植入支架。如此算来，手术难度成倍增加。
问题来了。如何把刘老太心脏上这么多的问题，尽可能地融合成一台杂交手术进行解决？
东方医院院长、心外科主任刘中民教授提出一个大胆假设：既然主动脉瓣换瓣时的开胸不可避免，在升主动脉进行人工血管的旁路搭桥也不可避免，那就想办法减少大腿腹股沟处的切口，莫让覆膜支架“千里迢迢”地穿过下肢动脉到达心脏，而是直接从升主动脉上的人工血管分枝内进入主动脉弓，隔绝主动脉瘤破口。
二
不走寻常路必然要付出代价
目前市面上生产的心脏支架都是逆行设计，适合从腹股沟处的下肢血管逆行到达心脏的走向。
如果想减少切口，将支架从升主动脉的人工血管分枝放入，直接到达主动脉夹层瘤，路径是近多了，方向却反了，必须“顺行”植入支架-结果对患者来说是一样的，过程对医生技能的考验却极大。
三
杂交手术需要密切配合
经过连续一周的精心设计及与患者家属的充分沟通，杂交手术如期进行。
东方南院四楼杂交手术室，中央是一台可透光的全自动手术床，周围配备了心血管C臂造影机、实时超声心动系统、体外循环机、心脏监护仪、复合血管造影机等多种高精尖设备。
按照预先设计的手术方案，在体外循环机的支持下，主刀医生刘中民首先进行开胸换瓣 ，然后利用带有三分枝的人工血管在升主动脉上架桥，有条不紊地接入“左颈总动脉”和“左锁骨下动脉”，留出人工血管的另外一个分枝入口与足够长度的“主动脉弓”，交给下一位主刀医生刘泳。
与此同时，杂交手术室配备的复合血管造影机，一直在进行三维立体成像，患者体内的血管“地形图”同步呈现在显示屏上，准备装入支架的刘泳医生时刻密切地“按图索骥”。
在计算好血管承受压力的前提下，刘泳将选择好的覆膜支架经人工血管的预留分枝口，小心而又准确地“顺行”放入，支架顶端的锚钉区稳稳地“卡”在主动脉弓与降主动脉中间段的血管内层，将动脉瘤及破口隔绝在血液循环之外，新的血流通道建立起来---手术成功了。
整台杂交手术仅用了四个多小时，与分台手术相比，患者费用也大大降低。经过半个多月的恢复，刘老太各项身体机能都显示良好，已于昨日出院。
东方医院院长刘中民认为：“真正的杂交手术，不只是多台手术在步骤上进行机械迭加，减少患者麻醉、划皮动刀、手术室转运的机会，而是通过审慎、周密的手术方案设计，把多台手术融合成一台，通过最佳的顺序、路径、术式一次综合性完成，给予患者最有效、损害最小的治疗”。
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