心脏肿瘤，那些你不知道的事
2017/6/20 医学界心血管频道

    

     临床工作中，很大一部分左房粘液瘤病人由于症状不典型而易误诊、漏诊，笔者特总结了所在团队的治疗经验，供各位临床医生(特别是非心脏专科的医生)参考。

     作者 | 郑智华中科技大学附属同济医院心脏大血管外科

     来源丨医学界心血管频道

     心脏原发肿瘤当中最常见的是左房粘液瘤(本文的心脏肿瘤专指左房粘液瘤)，很多人甚至连很多医生都认为，这个病只和心脏外科医生有关，交给他们手术就行了。

     但是大家想一下，当你诊断出心脏肿瘤，所有事情都简单了。问题就在于，如何在最短时间内作出正确的诊断。

     1. 警惕不典型的非心脏症状

     临床上，左房粘液瘤的症状主要包括心脏症状、栓塞症状和全身症状等三方面发症状。当出现心慌、胸闷等心脏症状时，很容易想到是心脏方面的问题。但是如果单纯出现栓塞症状或全身症状，很容易误诊、漏诊。

     ?栓塞症状常见的是中枢神经系统栓塞，以大脑中动脉区域栓塞常见。图1~2是左房粘液瘤合并脑梗的CT。

    

     图1

    

     图2

     ?除了中枢性栓塞外，还有外周性栓塞，包括脾动脉栓塞导致的脾脏梗死、肾动脉栓塞导致肾脏梗死、肠系膜上动脉栓塞导致缺血性肠梗阻(图3~4)。也有少部分病人下肢动脉栓塞引起疼痛，最后确诊左房粘液瘤的。

    

     图3

    

     图4

     ?全身症状包括不典型发热、乏力等，可能与粘液瘤分泌某种物质有关，容易忽略导致误诊。

     2. 首诊科室要重视，降低误诊、漏诊

     如果病人首发症状为神经系统，首诊科室很可能是神经内科。因此，对于脑梗病人应该常规评估心脏彩超，排除心源性脑梗。我们心脏外科接诊手术的左房粘液瘤病人中约有20%左右是神经内科转诊的，这说明左房粘液瘤并发神经系统症状的比例远高于我们的想象。

     曾遇到1例病人两年当中发了4次脑梗，在基层医院神经内科治疗，最后才确诊是心源性脑梗。此外，我们的临床研究发现了一个有趣的现象，伴有脑梗症状病人从症状出现到确诊心脏肿瘤的时间比没有脑梗症状病人的时间要长很多，而这部分脑梗病人多为年轻病人。因此，心源性脑梗在年轻病人当中应该引起神经科医生的重视。

     另一个有趣的现象是， 粘液瘤病理上分为两大类，质地松软像“粘液状”的(图5)比质地坚硬(图6)更加容易引起脑梗。

    

     图5

    

     图6

     除了脑梗外，其实很多病人以为咳嗽、活动后气促是呼吸问题，首诊科室是呼吸内科。曾经碰到一例反复双侧肺部感染被诊断为慢性支气管炎的病人，胸部CT如图7。长期抗感染治疗，时好时坏，最后确诊为左房粘液瘤，手术切除肿瘤后，肺部感染也随之治愈了。

    

     图7

     还有一部分病人没有什么特别症状，就是长期低热乏力，被收治在中医科，最后做心脏彩超得以确诊。

     3.抓住时机尽早手术

     对于没有合并症的左房粘液瘤，一旦确诊应及早手术，避免肿瘤脱落导致灾难性栓塞事件发生。但是，如果出现脑梗则应该综合考虑。

     一方面，心脏粘液瘤手术需要体外循环，后者可能引起脑梗后脑出血等并发症，需要脑梗稳定一段时间才能手术。另一方面，等待手术过程中如果再发生栓塞事件则加重病情进展。我们的经验是脑梗症状稳定后7~10天后做心脏手术的风险相对小，同时避免长时间等待过程中发生再次栓塞事件。

     4. 手术切除是最有效的治疗手段

     大部分左房粘液瘤是良性的，经手术切除一般能彻底治愈，但也有部分病人容易复发甚至转移。对于手术前伴有脑梗的病人，手术本身不治疗脑梗，但术后大部分脑梗症状得到缓解。

    

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