教科书也会挖坑！这四项指标都有点不靠谱
2017/7/19 医学界心血管频道
只能说，要带着辩证的眼光看待书本知识，别一不小心掉坑里啦~
作者｜大漠落日
审稿｜张铭教授
编辑｜柴斯特
来源｜医学界心血管频道
对于急性ST段抬高型心梗的患者，尽早给予静脉溶栓治疗是救治的一项重要措施。那么如何判断溶栓后血管是否再通？
心内科医生都知道有如下四项指标(内科书教材记载)：
1. 开始给药后2小时内，缺血性胸痛症状消失；
2. 开始给药后2小时内，心电图相应导联抬高的ST段较用药前回降≥50%；
3. 开始给药后2～4小时内出现再灌注性心律失常；
4. CK-MB的峰值前移到距起病14 小时以内。
判定标准为：具备上述4项中2项或者以上者考虑溶栓再通，但第1项与第3项组合不能判定为再通，此外对发病后6～12小时溶栓患者第4项也不适用。
下面我们来依次分析一下这四项指标。
第一项：溶栓后2小时内，缺血性胸痛症状消失
对于急性心梗的患者，我们常常会用吗啡镇痛，并且可能会多次应用，那么溶栓后患者胸痛的缓解是吗啡的作用，还是溶栓再通的作用。
我们不能确定，所以说这项不靠谱。
第二项：开始给药后2小时内，心电图相应导联抬高的ST段较用药前回降≥50%
而有些心梗患者即使不用溶栓药，2小时后也会出现ST段明显下降，前后对比下降幅度≥50%，这种情况是自我再通，还是另有其他原因。
假如一个胸痛3小时的患者，2小时前在院外行心电图检查提示ST段抬高0.6 mv，到医院后再复查心电图提示ST段抬高0.3 mv，那么这种情况下还需不需要给予溶栓治疗，这是值得我们思考的问题。
另外一种情况是如果一个变异性心绞痛导致的胸痛患者，被误以为是急性心梗给予了溶栓治疗，短时间内相应导联抬高的ST段回降至正常，那么此时患者ST段回降至正常是血管痉挛自行解除所致，并不代表溶栓成功。
所以说这一项也不靠谱。
第三项：开始给药后2～4小时内出现再灌注性心律失常
前壁心梗再灌注性心律失常以短暂的加速性室性自主节律常见，下壁心梗的患者再灌注性心律失常常表现为一过性窦性心动过缓，窦房传导阻滞或低血压状态。
但是，急性心梗患者溶不溶栓都可能会岀现这些心律失常，所以即使出现这些心律失常也并不能确定是再灌注性心律失常。
所以说这项仍旧不靠谱。
最后一项：CK-MB的峰值前移到距起病14 小时以内
好像只有这一项比较客观。但是由于有些患者不能准确说出自己的发病时间，也就导致我们不能正确的判断酶峰是否真的前移。
综合以上，似乎这四项指标均不靠谱，那么靠谱的是什么呢？
靠谱的是冠脉造影，冠脉造影是判断冠脉是否再通的直接标准，前述四项均是间接标准。
所以说这四项指标不靠谱，并且心梗指南中也指出： 两项及两项以上才可以判断为溶栓再通，但第一和第三项的组合不可以。
然而在临床中我们发现，好多溶栓成功后患者胸痛症状消失，心电图抬高的ST段回降幅度也大于50%，然完善冠脉造影检查后发现血管仍是闭塞或次全闭塞。
鉴于此，目前急性心梗的诊治指南建议对于溶栓后的患者，无论临床判断是否再通，均应早期(溶栓后3-24小时内)行冠脉造影检查，判断血管是否再通，以便决定下一步治疗方案的选择。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
总而言之尽管这四项再通的间接指标有种种弊端，但在没有条件行急诊PCI的医院，溶栓仍然是急性ST段抬高型心肌梗死最好的治疗手段，俗话说的好“靠谱是相对的，不靠谱是绝对的”，所以这四项间接指标在判断溶栓再通方面仍具有一定的参考和诊断价值。
审稿专家
张铭 教授
张铭 ，心血管内科医学博士，博士后，首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科副主任医师、副教授、硕士研究生导师。
美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，北京市科技新星计划，北京安贞医院首批优秀青年业务骨干出国研修人选，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干；国家自然基金评审专家；美国心脏病协会杂志(JAHA)等期刊审稿专家。第一或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》(EHJ)等期刊发表SCI论文20篇，单篇影响因子(IF)最高19.651。
主编《心血管内科医生成长手册》、《心血管科医师日记与点评》、《内科疑难病例讨论-循环分册》， 长期工作在临床最前线，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实践经验，擅长冠心病介入治疗。
科学研究方向：甲状腺功能异常与动脉粥样硬化；睡眠呼吸暂停与动脉粥样硬化；冠状动脉有创功能与影像学的检查和评价。
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