干货！冠脉侧支血管的解剖及选择
2017/8/3 医学界心血管频道
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作者｜王 健 柳景华 首都医科大学附属北京安贞医院
来源｜医心
一、侧支血管的形成
冠脉侧支循环的血管主要有自身冠脉侧支循环通道的扩张(血管形成，)和新血管的生成(血管新生)两种类型。
实验研究显示，冠状动脉阻塞的早期，临近梗死心肌附近即有毛细血管萌芽和毛细血管密度的增加；而因侧支循环供血存活的心肌区域无此现象；在自身侧支循环丰富的动物中，亦未见明显血管新生。提示不可逆缺血引起的心肌细胞坏死刺激血管新生，可能是坏死的心肌细胞和浸润的炎症细胞释放生产因子(GF)的结果。
相对而言，渐进性冠脉狭窄后侧支循环的建立主要依靠血管形成。在犬侧支循环模型上血管形成可分为3个阶段。最初3天内自身侧支血管形成薄壁并扩张，伴随阻塞血管内膜弹力纤维断裂坏死，中膜水肿，同时单核细胞浸润。
活化的单核细胞浸润血管壁，产生GF和细胞因子促进血管形成。细胞间粘附因子(ICAM)表达的增加可能是炎症细胞浸润的原因。而近端血管阻塞后血压下降，引起临近冠脉通过自身侧支血管的血流量急剧增加，可触发ICAM的表达。
此后侧支血管进一步发展，内皮细胞和平滑肌细胞有丝分裂增加。最终血管阻塞6~12个月后侧支循环完全形成正常肌性动脉。
二、侧支血管的解剖
冠状动脉侧支循环( Coronary collateral circulation，CCC) 是指沟通相互关联的不同冠状动脉或同一动脉的不同部分的微小血管。它的形成是慢性或反复心肌缺血继发的一种代偿机制。
除了桥血管侧支血管外，目前逆向导引钢丝技术中使用的侧支血管可以分为：① 间隔支侧支血管；② 心外膜侧支血管。由于解剖特点的不同，间隔支侧支血管相对比较安全。因此，在逆向导引钢丝技术中应该首选间隔支侧支血管。
图1.从左至右依次为：间隔侧支(65%)，心外膜侧支(25%)和桥血管侧支(10%)。
1. 间隔支侧支血管
术者在术前应认真评估间隔支侧支血管的走行、直径及其迂曲度，侧支血管与供体血管、受体血管的角度。Werner 等根据不同的侧支血管解剖特征，对侧支血管进行了如下分级：
① CC(Collateral connection) 0 级：供体血管和受体血管之间侧支血管细小，不连续。
② CC1 级：供体和受体血管间侧支血管连续无中断，呈线样连接，直径≤ 0.4 mm。
③ CC 2 级：供体血管和受体血管间侧支血管连续无中断，直径> 0.4 mm，类似于分支血管。
Katoh 等又根据侧支血管的迂曲程度【(a) <90°, (b) 90° ~ 180°,(c)> 180°,(d)>360°】，将侧支血管分为(1)轻度迂曲：侧支血管较直或较大的平滑弯曲。(2)中度迂曲：血管迂曲，但无锐角或螺纹状形态。(3)重度迂曲：呈螺纹状形态。
图2. Werner侧支循环分级
2.心外膜侧支血管
近几年来，逆向导引钢丝技术使用心外膜侧支血管的比例逐渐增加。与间隔支侧支血管不同，导引钢丝能否通过心外膜侧支血管的重要决定因素是血管直径，其次是血管迂曲度。
因此，如果术者拟采用心外膜侧支血管，应首选直径较大、迂曲度较小的心外膜侧支血管。逆向导引钢丝技术中常用的心外膜侧支血管包括：前降支远段和右冠状动脉后降支(心尖部侧支)、对角支和前降支、回旋支中远段- 后侧支至右冠状动脉后侧支。走行于右心室前壁的心外膜侧支血管(如圆锥支- 前降支、右心室支- 前降支、右心室支- 右心室支、右心室支- 后降支)。
3. 桥血管侧支血管
近年来，随着冠状动脉旁路移植手术(CABG)的大规模开展，这部分患者的临床随访工作也越来越受到重视，针对部分桥血管病变患者，经桥血管逆向开通自体血管已经成为心血管介入医生的一种治疗手段。
桥血管通常通过性较好，但是其属于心外膜血管，并且较原位血管更为脆弱，易于导致血管穿孔并发症。故需慎重选择。
三、侧支循环的血管生理反应性
完全建立的冠脉侧支循环血管具有完整的肌性中层，从而具有血管运动功能。因此侧支循环供血心肌的血流量可因侧支循环张力改变而改变。侧支循环张力受血管内皮、内源性血管活性物质、血小板代谢产物及血管活性药物的影响。
血管内皮可产生一氧化氮(NO)、前列环素、内皮素等直接影响侧支循环张力。尽管新生内皮的冠脉存在内皮依赖血管舒张功能不全，但在犬游离心脏和整体动物的研究证实，冠脉侧支循环的舒张功能是正常的。
用阿司匹林(15 mg/Kg)或消炎痛阻断环氧化酶后，导致冠脉侧支循环血管收缩，血流量降低40%；应用低剂量阿司匹林(1 mg/Kg)时此作用较轻且可被硝酸甘油完全逆转，提示侧支循环建立过程中内皮细胞的增殖伴随着前列环素的增加。
实验研究表明，血管内皮NO增加，前列环素增加，以及对内皮素反应的低下，均可使冠脉侧支循环血流量增加。在高脂血症、糖尿病和高血压患者中，由于内皮功能障碍，这些保护作用消失，导致侧支循环血流量降低，给逆向介入操作带来困难。
四、侧支血管的选择
选择合适的侧支血管在逆向导引钢丝技术中至关重要。高质量对侧冠状动脉造影可以给术者提供充分的解剖信息。因此，在行对侧冠状动脉造影时要保证足够的造影时间和适当的对比剂注射速度，为了观察细小侧支血管及其分支，术者在冠状动脉造影时应尽可能避免移动球管和床。
根据侧支循环的走形分为: 间隔支侧支循环和心外膜侧支循环。间隔支侧支循环迂曲少( 图1) ，行程短，破裂后不易导致急性心脏压塞。心外膜的侧支循环迂曲多( 图1) ，行程长，破裂后可导致急性心脏压塞。从并发症角度来看，不常规使用心外膜侧支循环路径，如果心外膜侧支循环足够粗大，迂曲不严重，也可作为逆向途径选择。
根据侧支循环来源分为: 对侧侧支循环和同侧侧支循环。左、右冠状动脉之间的侧支循环为对侧侧支循环，一般侧支丰富、可视、两根指引导管分别放在左、右冠状动脉开口，操作比较容易。左前降支和回旋支之间，对角支和前降支之间，顿缘支和回旋支之间，间隔支和间隔支之间属于同侧侧支循环，一般侧支较弱、可视性差，两根指引导管同时放在一个冠状动脉开口，操作复杂。
从LAD 到RCA 的侧支，较RCA 到LAD 的侧支导丝容易通过，因为间隔支从起源迂曲很少，而RCA 到LAD 向上发出多伴迂曲。侧支循环的多体位垂直投照十分重要，某一体位看起来顺直的侧支，在另一体位可能呈“Z”字形。侧支循环的可视性是另外一个重要因素，多数情况下通过可视的侧支，在微导管尖端造影的帮助下，导丝前行比较容易。
1. 高选择性造影(Tip injection)
经微导管或者Corsair 导管进行高选择性造影可以给术者提供侧支血管路径、迂曲度、有无分支血管、与受体血管的角度等信息，这些信息有助于术者选择合适的侧支血管、调整导引钢丝的行进方向。
在进行高选择性造影时，建议术者使用2 ml 注射器，以恒速推注对比剂。为避免造成侧支血管的损伤，术者在推注对比剂之前，应使用注射器负压抽吸微导管或者Corsair 导管至回血为止。
2. 间隔支侧支血管
为提高手术成功率，术者应该首选可视、连续、迂曲度较小的CC1和CC 2 级间隔支侧支血管。由于右冠状动脉远段血管较为迂曲，导引钢丝从前降支通过间隔支侧支血管进入右冠状动脉远段比从右冠状动脉远段通过间隔支侧支血管进入前降支容易。因此，初学者在使用间隔支侧支血管进行逆向介入治疗时应有相应的心理准备。
另外，术者在选用间隔支侧支血管时应遵循以下规则：
① 应选取行走路径较短的侧支血管。
② 应选取远离闭塞病变远段纤维帽的侧支血管。如果间隔支侧支血管在受体血管处紧邻闭塞血管远段，导引钢丝或者微导管等器械进入闭塞病变部将会非常困难。
③ 应避免选择极度迂曲或呈螺纹状的间隔支侧支血管，避免选择与受体血管夹角超过90°的侧支血管。与心外膜侧支血管不同，导引钢丝能否通过间隔支侧支血管的重要决定因素是其迂曲度，而不是其血管直径。
因此，在一些病例中，尽管间隔支侧支血管不连续(CC 0 级)，导引钢丝仍然可以通过该通路进入靶血管远段。
选用间隔支侧支血管通常使用的冠状动脉造影体位为右前斜+头位及右前斜+ 足位。右前斜+ 头位用于观察供体血管和侧支血管的角度，以及近中段侧支血管的走向和迂曲度，但该体位往往会高估远段通路迂曲度，此时，应改用右前斜+ 足位或者单纯右前斜位。
3.心外膜侧支血管
由于心外膜侧支血管较为迂曲，常呈螺纹状形态，而且血管弹性较差，易出现血管并发症和导致心肌缺血，因而应避免使用。心尖部侧支通常采用左前斜+ 足位及左前斜+ 头位。回旋支中远段- 后侧支至右冠状动脉后侧支通常采用左前斜+ 头位、右前斜+ 头位或后前位+头位。
五、国外的经验和我们的选择
根据国外的资料和相关经验，我们总结了三种侧支循环的优点和缺点(见表1)。
表1. 三种侧支循环通路的优缺点
根据国外的资料和经验和我们中心的临床体会，我们认为：① 最佳的投照体位和造影显影是选择最佳侧支通路的关键；② 间隔支，心外膜侧支和桥血管侧支均可作为逆向通路；③ 侧支血管的直径和迂曲度是决定经逆向通路是否成功的关键因素；④ 逆向通路入口的角度也是决定经逆向通路是否成功的重要因素。⑤ 逆向通路入口角度较大时可导致血管穿孔和心肌缺血，须慎重操作。
专家介绍
王健 教授
首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京市委组织部专家联谊会会员，韩国血管成形术峰会 TCTAP主席团成员。
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