一招制敌！改善心衰并非不可能
2017/8/4 医学界心血管频道

    

     心衰很难治，大家有目共睹，真的可以一招制敌吗？先不着急说是标题党，某些时候面对复杂的病情时，还真是有可能啊!比如下面这样的患者…

     讲者|田颖 首都医科大学附属北京朝阳医院&哈特瑞姆心脏医生集团

     作者 | 光啊

     来源 | 医学界心血管频道

     病历简介

     主诉：50岁女性，因“活动后气短7年，加重伴心悸半月余”入院。

     7年前发现左下肢水肿，发现有左下肢栓塞，伴活动后气短，就诊行肺动脉CT血管造影(CTPA)示：左右肺动脉血栓，心脏彩照提示肺动脉高压，予抗凝、降肺动脉压等治疗，上述症状未见缓解。

     6年前再次就诊诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿”，予华法林抗凝、利尿、降肺动脉压，出院后仍有活动后气短，且病情缓慢进展。

     半年前患者家务中出现心悸伴憋气，程度严重，伴头晕、四肢无力，未予重视，后症状逐渐加重，发作频率由1次/天增加至3 次/天，持续时间数分钟增加至2小时左右，日常活动完全受限。

     查体：血压97/68 mmHg，心率82 次/分。轮椅入室、唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82 次/分，心律齐，心音弱，可闻及P2亢进。左下肢增粗，可见静脉曲张，双下肢皮肤可见色素沉着。既往外伤后肝修补术病史。

     心脏彩超：舒张末内径36 mm，收缩末内径23 mm，射血分数67%；主肺动脉内径35 mm；右心室基底内径63 mm；右心房左右径61 mm，上下径69 mm；三尖瓣反流压差 85.7 mmHg，三尖瓣反流面积17.7 cm2；肺动脉收缩压95.7 mmHg。心彩提示：肺动脉高压，右心功能减低，右心扩大，右室肥厚，三尖瓣反流，肺动脉增宽，心包积液。

     入院诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病，心功能不全，下肢静脉曲张。

     患者入院后心电图如下：心室率很快，诊断为室上速，呼吸科请心内科会诊。

    

     会诊时，反复床旁心电图，考虑是房速或心房扑动(之后电生理检查发现患者为典型房扑)

     抛两个问题，来考考你

     1. 从病例首先看出，患者是肺栓塞涉及肺动脉高压的患者，应为呼吸科治疗范畴，为何在心内科就诊呢？

     2. 何原因导致她肺动脉高压，患者病情突然恶化的原因是什么？为何短时间不能进行体力活动。

     欲知答案，请继续往下

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     1. 肺动脉高压合并心律失常

     心律失常是肺动脉高压常见的并发症，也是导致患肺动脉高压患者病情进展的重要因素，其中室上性心动过速可直接导致肺动脉高压患者预后不良。

     在所有类别室上性心动过速中最常见的是心房扑动和心房颤动，其次为房室结折返性心动过速。

     室上性快速型心律失常出现与临床恶化明显相关，如突然出现急性右心衰，稳定的慢性心功能不全患者突然出现明显的活动耐性下降、腹腔积液或难治性浮肿等症状，恢复窦性心律后临床症状改善迅速。

     这是上述1、2两个问题的答案。至于慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)心内科医生也有必要了解。

     2. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)

     CTEPH是指由来自静脉系统或右心的血栓，引起一次或反复发生的肺血栓栓塞导致血栓机化、肺动脉管腔狭窄甚至闭塞、肺血管重塑，从而引起肺动脉压力进行性升高，并最终导致右心室衰竭的一组临床综合征。

     这些患者多有以下特征：

     进行性的劳力性呼吸困难是所有CTEPH患者最常见的症状，其他还包括咳血、心悸、疲劳，随着疾病进展可能会出现劳力性胸痛、晕厥前兆和晕厥等。

     一部分患者表现为单次肺动脉栓塞发生或复发后而出现的进行性劳力性呼吸困难、咳血等，另外有63%的CTEPH患者没有急性肺动脉栓塞病史，进行性劳力性呼吸困难、迅速进展的疲劳是其最主要的症状。

     CTEPH患者的阳性体征包括左胸骨旁隆起、肺动脉听诊区第二心音亢进、P2>A2、P2固定分裂。当发生显著右心室肥厚或右心室衰竭时可有右心室抬举性搏动、颈静脉怒张、显著的颈静脉A波和V波、右心室第3心音、三尖瓣反流或肺动脉瓣关闭不全的杂音、肝脏淤血肿大、胸腹腔积液和外周水肿等。

     CTEPH是一种自然预后极差的疾病，但经过规范化治疗的患者其预后可得到明显改善。内科治疗有抗凝、改善右心功能以及新型靶向药物治疗，也可选择介入治疗(经皮肺血管成形术)和手术治疗(肺动脉血栓内膜切除术)。

     3. 从房颤入手能“一招制心衰”吗？

     第一，系统抗凝治疗，对于所有心房颤动和心房扑动的患者都是必要的。

     这例患者有肺栓塞，一直用华法林，不再进行二次抗凝治疗。

     第二，药物治疗。

     ① 对心房颤动和心房扑动心室率的控制(如β受体阻滞剂)，这位患者若用β受体阻滞剂会使本不高的血压下降，且很难控制，因此使用胺碘酮，但胺碘酮的长期有效性并不确切。

     ② 窦性心律的转复(如抗心律失常药物)：由于大部分抗心律失常药物在肺动脉高压(PAH)患者的治疗过程中会出现较多的不良反应，因此抗心律失常药物的应用受到一定限制。

     ③ 导管消融术：对于心房扑动、房室结折返性心动过速(AVNRT)是安全有效的，于是为患者采用房扑射频消融术。术后患者心血管症状恢复，继续在呼吸科治疗。

     经验总结

     导致肺动脉高压的原因多样，目前尚未有缓解肺动脉高压的有效治疗，治疗上早期识别、治疗并发症，能够延缓病情进展。心律失常是肺动脉高压病情恶化重要原因，室上性心律失常转窦性心律后，临床症状会明显改善。

     此病例相对简单，想传递的理念是：患者症状尽管很严重，但找到加重病情的因素(房颤)后可能扭转心衰。在保证安全情况下，应积极介入治疗心动过速，不能因担心风险不治疗，要评价哪个更重要，哪个能使患者获益。

    

     专家介绍

    

     田颖

     田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。

     学术兼职：中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员，中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员，《心电图杂志》编委。

     临床专长：主要从事起搏电生理方面的工作，擅长复杂心律失常的介入治疗，尤其是起搏器、心律转复除颤器以及心脏再同步治疗器械植入，曾为年龄超过100岁的“心动过缓”患者行起搏器植入，同时进行房颤、室早、室速、室上速等快速心律失常的射频消融治疗。获得国家自然基金2项，博士后基金1项、省级基金2项以及北京市卫生局学科骨干计划资助。两次赴法国波尔多Haut-Leveque心脏病医院学习。

     注：本文整理自首都医科大学附属北京朝阳医院田颖教授的演讲，她同时是哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人之一。哈特瑞姆心脏医生集团是国内心脏病领域第一支医生集团，也是目前国内专科实力最强的医生集团之一。集团专家原创了很多心脏相关讲座视频，涵盖心电图，查房，典型病例，心血管病常用药，心律故事等诸多热门学习内容，获得许多同道的推荐与称赞。现有的视频专题包括：“鹏”然心动|刘兴鹏大夫心电图时间；“田”言心语|田颖大夫心脏查房时间；“吉”言药语|王吉云大夫心血管用药时间；“施”展心法|施海峰大夫心律故事时间；畅“谭”心事|谭琛大夫典型病例时间；讲“述”心声|李述峰大夫心律答疑时间；“梅”式心经|梅举大夫心脏外科时间等，均在医生站可观看!

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