心脏起搏器更换，没有你想的那么简单
2017/9/14 医学界心血管频道

    

     不要认为心脏起搏器更换术比置入术简单，如果术前没有充分准备，即使小小的更换术也会出现很麻烦的后果。

     讲者 | 王吉云教授 首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心

     整理 | 光啊

     来源 | 医学界心血管频道

     1

     如何判断起搏器该更换了？

     临床上更换心脏起搏器多数是因起搏器电池耗竭，也就是脉冲发生器电池老化，碘化锂形成增多，内阻增大，不能提供足够的驱动电流维持脉冲发生器正常工作。通常分为正常耗竭和提前耗竭，前者更多见，多是患者因素或起搏部位选择不理想造成。

     更换起搏器不意味要换起搏电极，如果电极经测试是良好的，则不需更换。

     如何知道起搏器电池有问题或在耗竭呢？有三个指标可以参考。

     ■1. 电压

     随着电池的消耗，电压先经历缓慢下降期，然后是加速下降期，最后是快速下降期。普通单/双腔起搏器出厂电压是2.80 V，择期更换指数(ERI)时通常下降为2.62 V或2.55 V，不同起搏器型号会有差别。

     ■2. 阻抗

     随着电池消耗，阻抗会缓慢上升，其变化较电压更灵敏，间接反映电池的消耗程度。

     ■ 3. 电量

     通常无法直接观测，只能通过电压和阻抗间接反映。

     起搏器电池状态分为缓慢消耗期、接近耗竭期、择期更换期、完全消耗期。择期更换期会出现ERI指征，提示更换，通常电压在2.62 V以下，电压快速下降，阻抗快速上升。到完全消耗期，起搏频率明显下降，起搏器无法正常工作。

     所以ERI时应尽快安排患者做择期更换手术。电池出现ERI时，多数将从DDD模式变为VVI，即由高级起搏功能变为最基本的除极起搏功能，也是电池即将耗竭的信号。

     有人问，ERI时距起搏器完全没电还能工作多长时间？出现ERI时不等于电池完全没电，此时起搏器还可继续工作3个月左右。此时安排患者3个月之内更换即可，尤其对起搏器依赖的患者更应尽早更换。

     也有人问，起搏器电池的寿命很重要吗，对患者影响大吗？电池寿命长可以减少更换次数，患者不仅少接受手术，还能减少感染发生机率。一项独立研究就表明，起搏器更换发生感染的机率是初次植入时的3倍。

     通常电池电量与起搏器大小相关，小体积起搏器虽然会给手术带来便利，但电池容量小，起搏器寿命也会相应缩短，由此造成更换起搏器次数增加感染机率增加。

     2

     起搏器更换术前准备

     1. 对于心脏起搏器依赖患者，要备好临时心脏起搏器，因为在摘除起搏器期间是无起搏支持的，需要植入临时起搏器备用。术前最好测试参数，判断电极情况，确定术中更换难易程度。

     2. 还需做好术前常规血液学检查，如血常规、出凝血时间、酶免检查、超声心动评估等。此外，要评估患者耐受手术的一般情况，如脊柱状况、能否平卧体位、精神意识状态。术前2小时要使用抗生素预防感染。

     3.术前要再次评估患者心功能情况，选择起搏器类型或升级。再次评估患者心律失常类型也非常重要，看是否有变化。

     术前使用抗凝及抗血小板药物会增加出血风险，当然对于植入支架的患者或冠心病患者，长期使用抗凝药会减少血栓事件风险，尤其对新植入支架的患者，抗血小板药物可以不停用。使用华法林的患者，只要将INR控制在2-2.5之间即可。术前使用肝素和肝素类药物已明确会增加术后出血风险，因此不主张术前使用。

     4. 术前皮肤准备也很重要。术前胸部要肥皂水清洁备皮，术前观察原起搏器囊袋的皮肤及瘢痕情况，判断囊袋是否要重做或修正，瘢痕是否要在术中去除。因为多次更换增加感染机率，因此囊袋使用次数的再评估也很重要，原有电极使用年限也需要评估。

     3

     5点注意事项

     1. 消毒前再次观察双侧胸前皮肤是否有感染及破损。在X线下观察起搏器系统的完整性，如果存在断裂情况，要考虑电极拔除等处理(术中的电极测试参数满意，但若影像检查有问题也要考虑拔除)。

     2. 术中还需注意切口位置的选择，切口瘢痕的处理，切口缝合线的选择。

     3. 囊袋大小与新起搏器的大小要进行判断，过小过大都不行。囊袋在二次或三次更换时通常出血少，囊袋相对封闭。可以将囊袋部分破损处理，将囊袋底部分离，出现一点新鲜血液，这样即使有细菌进入，血液中的白细胞也有抑制感染的作用。囊袋处理时还要注意不要划伤电极。囊袋深浅、局部皮肤受压情况也要进行评估。

     4. 术中注意电极年限、参数、完整性是否满意，关注电极与核磁是否兼容。

     5. 在连接起搏器时，要注意房、室连接正确性。术中无需冲洗囊袋，注意纱布取出(尤其肥胖患者囊袋较深不要忘记取出小纱布)。最后要拔除临时起搏电极。术后不需限制患者活动和体位。

     专家介绍

    

     王吉云 教授

     王吉云，主任医师，就职于首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心。中国医药教育协会血管医学专业委员会副主任委员，北京医师协会高血压专业委员会社区工作委员会副主任委员，中国社会工作者协会心脑康复委员会北京分会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会常委，中国高血压联盟理事，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，北京医学会心脏起搏及电生理委员会委员，国家健康科普巡讲专家。

     从事心血管临床及心律失常药物及介入治疗工作。主要诊疗高血压、高血脂、冠心病、心力衰竭等心内科疾病，尤其擅长心律失常、心源性猝死、晕厥的诊疗。擅长心脏起搏器，心脏除颤器及双心室同步起搏器置入及快速心律失常的射频消融治疗。作为主编，副主编，主译，副主译出版20余部著作，发表学术论文50余篇，科普文章百余篇。

     注：本文整理自首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心王吉云教授的演讲，她同时是哈特瑞姆心脏医生集团核心专家之一。哈特瑞姆心脏医生集团是国内心脏病领域第一支医生集团，也是目前国内专科实力最强的医生集团之一。集团专家原创了很多心脏相关讲座视频，涵盖心电图，查房，典型病例，心血管病常用药，心律故事等诸多热门学习内容，获得许多同道的推荐与称赞。现有的视频专题包括：“鹏”然心动|刘兴鹏大夫心电图时间；“田”言心语|田颖大夫心脏查房时间；“吉”言药语|王吉云大夫心血管用药时间；“施”展心法|施海峰大夫心律故事时间；畅“谭”心事|谭琛大夫典型病例时间；讲“述”心声|李述峰大夫心律答疑时间；“梅”式心经|梅举大夫心脏外科时间等，均在医生站可观看!

     本次课程的更多精彩内容，就在“医生站”APP心血管频道的“哈特瑞姆心脏时间”专题。

     如何收听该课程？

     下载“医生站”App，在“讲座→视频→心血管→哈特瑞姆心脏时间”中可观看，另有其他讲者的更多精彩内容。

     如何下载医生站？

     按住图中二维码3秒钟，识别二维码后，按提示步骤下载并安装。

    

     如何微信观看讲座？

     长按识别下面的二维码点击关注即可。

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 医学界心血管频道 返回首页 返回百拇医药