6类特殊人群血压如何管理？最新指南这样说
2017/9/22 医学界心血管频道
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整理 | KK
来源 | 医学界心血管频道
9月22日，第四届世界高血压大会、2017年中国高血压年会暨第19届国际高血压及相关疾病学术研讨会在上海世贸展馆盛大开幕。在下午“指南修订热点”的专题论坛上，江苏省人民医院黄峻教授提前剧透即将发布的《2017年中国高血压防治指南》，带来了《特殊人群高血压管理》的精彩报告，以下是小编整理的重要内容，分享给大家。
黄峻教授现场报告
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老年高血压
■ 老年高血压药物降压治疗获益的证据
荟萃分析显示，老年明显高血压经降压治疗可显著降低脑卒中、冠心病和全因死亡的风险。HYEVT研究结果显示(>80岁)的老年高血压患者降压治疗显著减少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分别为30%、21%、64%和34%。我国也有多项临床试验表明，老年人甚至是高龄老人的降压治疗可显著获益。
■ 药物治疗的起始血压水平
当65-79岁老年人血压≥150/90mmHg；症状明显或合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全血压≥140/90mmHg；≥80岁的老年人收缩压(SBP)≥160 mmHg，都需立即开始药物降压治疗。
■ 老年高血压降压的目标值
① 65-79岁患者血压应先降至<150/90 mmHg，如能耐受可进一步降至140/90 mmHg；② ≥80岁高龄患者血压应降至150/90 mmHg，但不低于130/60 mmHg；③ 多病共存者如SBP<130 mmHg且耐受良好，不必回调血压水平；④ 老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全者，血压目标值<140/90 mmHg；⑤ 合并冠心病者者应避免舒张压(DBP)<60 mmHg；⑥ 衰弱高龄老年人降压则不宜过快、过低，要保证重要脏器供血。
■ 老年高血压治疗药物选择
① 利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻断剂(ARB)均可作为一线降压药物；② α受体阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压患者；③ 单一药物起始治疗适用于血压<160/100 mmHg、SBP150-179 mmHg/DBP<60 mmHg和危险分层属于中危者；④ 起始联合治疗适用于血压≥160/100 mmHg、SBP>180 mmHg/DBP<60mmHg、血压高于目标值20/10 mmHg和危险分层属于高危者；⑤ 多数患者需要使用2种以上降压药物，需要加入第3种药物的选择：利尿剂、CCB、ACEI或ARB。
■ 老年单纯收缩期高血压(ISH)的药物治疗
ISH是指SBP≥140 mmHg及DBP<90 mmHg，占老年高血压人群半数以上，是人群中最常见的高血压亚型。老年高血压治疗在强调降压达标的同时，应避免过度降低舒张压，若患者DBP<60 mmHg时需处理根据SBP水平：① SBP<150 mmHg时不需要使用药物治疗；② SBP150-179 mmHg时使用小剂量降压药；③ SBP≥180 mmHg时需使用利尿剂、CCB、ACEI或ARB等降压药，并密切观察血压变化。
2脑卒中
■ 降压治疗作为脑卒中的二级预防，结果不一致
系统评价结果表明降压治疗使脑卒中复发风险显著降低22%。中国研究结果表示，降压治疗对脑血管病患者二级预防有效，可明显降低脑卒中再发风险，对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。
但是，也有研究表示并未发现降压治疗组主要终点(包括复发性卒中)有显著降低。此外，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，单纯的强化内科治疗较强化内科治疗联合治疗的预后更好。
■ 病情稳定的脑卒中患者的降压治疗
综合考虑药物、脑卒中特点和患者个体化等3方面的因素，来选择降压药物种类和剂量，降压目标值一般需降至<140/90 mmHg；颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率为70%-99%)所致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作者，血压目标值为<140/90 mmHg。
■ 急性脑卒中的血压处理
急性期如何降压尚存在争议。新的临床试验结果表明，将SBP目标值定在110-139 mmHg，与140-179 mmHg相比，死亡和残疾终点事件未明显下降。对于急性缺血性卒中准备溶栓者血压应控制在<180/110 mmHg。
■ 缺血性脑卒中后24小时内血压处理
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况，若血压持续升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，建议进行降压治疗，可选择拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
3
冠心病
■ 冠心病降压治疗的血压目标水平
血压在115/75 mmHg至180/115 mmHg范围内，冠心病风险呈持续上升趋势，每增加20/10 mmHg危险则增加一倍。更低的血压水平(<130/80 mmHg)可能会带来更多获益，但综合现有证据，目前仍然推荐降压目标为140/90 mmHg。
应根据患者年龄、DBP水平、冠脉病变的严重程度及其他合并症情况，酌情处理、个体化用药，对于高龄、存在冠脉严重狭窄病变及DBP过低(<60 mmHg)，血压不宜降的过低。
■ 稳定性心绞痛降压药物选择
β受体阻滞剂、非二氢砒啶类CCB可以降低心肌氧耗量、减少心绞痛发作，推荐为首选药物。对于血压控制不理想者，可以联合使用长效二氢砒啶类CCB、RAAS阻滞剂及利尿剂。
■ 非ST段抬高急性冠脉综合征降压药物选择
恶化的劳力性心绞痛仍以β受体阻滞剂、非二氢砒啶类CCB可以作为首选药物，效果不理想时，可联合使用长效二氢砒啶类CCB、RAAS阻滞剂及利尿剂。考虑血管痉挛因素存在时，应避免大剂量使用β受体阻滞剂，以免诱发冠脉痉挛。
■ 急性ST抬高心肌梗死的降压药物选择
β受体阻滞剂如无禁忌症应早期使用，减少梗死面积、降低恶性心律失常发生风险，心梗后长期使用β受体阻滞剂可明显改善远期雨后；RAAS阻滞剂如无禁忌症、血流动力学稳定亦应尽早使用，可减少梗死面积、改善心梗后左室重构、改善左室功能，心梗后长期应用可以改善画着预后；血压控制不理想时，可以联合使用CCB或利尿剂。
4慢性肾脏疾病(CKD)
常用的ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂5类降压药物，α受体阻滞剂原则上也可以应用。
?ACEI和ARB有降压作用。ACEI和ARB有降压作用，还有降低蛋白尿、延缓肾功能减退，改善CKD患者肾脏预后等治疗效果。初始降压应包含ACEI或ARB，可以单独或联合其他降压药，但两药不合用。需监测血钾和肾功能，必要时调整剂量或停用。
?CCB。二氢砒啶类和非二氢砒啶类CCB都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖降压作用。
?利尿剂。肾小球滤过率(GFR)>30ml/min/1.73m2(CKD1-3期)患者，适用噻嗪利尿剂；GFR<30ml/min/1.73m2(CKD4-5期)患者，可用袢利尿剂。利尿剂宜低剂量应用，以免导致血容量不足、低血压或GFR下降；避免低血钾和其他电解质紊乱。保钾利尿剂包括醛固酮拮抗剂和非醛固酮拮抗剂、利尿效果差，很少单独用，需警惕高钾血症，肾功能明显损害者慎用。
?β受体阻滞剂。CKD有不同程度交感神经功能亢进，是影响心血管功能的原因之一，也是加速CKD发展的重要因素，该药对抗交感神经系统过度激活而发挥降压作用，可应用于不同时期的CKD。
?其他降压药：α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂均可酌情与其他降压药物联用。
5
糖尿病
ASH强调高血压伴糖尿病治疗重点应同时降低血压和控制蛋白尿，ADVANCE研究后随访6年的结果表明，结果表明高血压合并糖尿病患者早期降压达标可以给患者带来长期获益。
■ 高血压伴糖尿病启动降压治疗的血压水平
SBP在130-139 mmHg或DBP在80-90 mmHg者，可进行<3个月的非药物治疗，如血压不能达标应启动药物治疗；血压≥140/90mmHg者，应立即开始药物治疗，血压达标常需≥2种药物联用；伴微蛋白尿者应立即开始药物治疗，首选ACEI或ARB，对肾脏和糖脂代谢有益。
■ 高血压伴糖尿病药物的选择和应用
如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，可加用利尿剂或二氢砒啶类钙CCB；合并心绞痛者可加用β受体阻滞剂，有前列腺肥大且血压控制不佳者可使用α受体阻滞剂；利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用，反复低血糖发作者慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状；合并高尿酸血症患者慎用利尿剂。
6
难治性高血压
难治性高血压是指在改善生活方式基础上用了可耐受的足量且合理的3种降压药(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外血压值仍高于目标值或至少需要4种药物才能使血压达标。
确诊为难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量(家庭血压测量及动态血压监测)，以排除白大衣血压效应及假性高血压。此外，临床医生应积极寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。
■ 处理原则
① 转至高血压专科医生处治疗；
②进行诊室血压外的多种测量方法(家庭血压测量及动态血压监测)；
③尽量消除不良因素，主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等；
④调整降压联合方案，首先检查方案组成是否合理，选择常规剂量的RASS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，酌情增加剂量至全剂量。
⑤效果仍不理想时加用第4种降压药，可在螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂中选择。
⑥新型降压治疗，包括经皮射频消融导管、肾脏去交感神经术、颈动脉处压力反射刺激疗法等，但尚处于治疗评估阶段，不推荐常规应用。
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