房颤患者围手术期，抗栓治疗可不简单！
2017/9/28 医学界心血管频道
心内科住院总在给外科会诊中往往会遇到一些棘手的问题，比如合并心血管疾病的患者围手术期是否需要抗栓治疗。
作者 | 小可真
来源 | 医学界心血管频道
心房颤动(AF)是最常见的心血管疾病之一，这类人群在围手术期可能会面对两类血栓栓塞风险，一类是AF相关缺血性卒中，一类是围术期相关静脉血栓栓塞症(VTE)。更令人头疼的是，存在栓塞风险就可能伴随出血风险，这使得心内科医师要熟练掌握围术期的抗栓策略。
本文总结最近临床工作中遇到的一例病例，与大家共同探讨围术期抗栓策略。
病历简介
患者老年男性，70岁，因右侧腹股沟疝入院拟行腹腔镜下疝修补术。
既往AF病史2年，无心悸症状，体检时发现，外院就诊后规律服用普罗帕酮治疗但曾转复窦性心律，未曾服用过抗栓药物。高血压病史10年，血压控制不佳为165/80 mmHg。否认冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中/TIA、肝炎、肿瘤、VTE、肺部疾病等病。有吸烟史40余年，无饮酒史。
对于此病例，我们应分析患者血栓栓塞(缺血性卒中和VTE)和出血风险。
1
明确AF类型
根据AF时程考虑为长程持续性房颤(见表1)。
表1 心房颤动临床分类和定义
注：红色字体代表患者病情
2
明确卒中风险
目前评价卒中风险比较经典的评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统(见表2)，但目前研究发现后者优于前者。
表2 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统
注：TIA：一过性脑缺血发作；&：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块；红色字体代表患者病情。
该患者CHA2DS2-VASc评分2分，根据指南CHA2DS2-VASc≥2分推荐口服抗凝治疗，不推荐使用阿司匹林，因阿司匹林预防缺血性脑卒中效果远低于抗凝药物。
3
明确VTE风险
目前推荐使用Caprini模型对普外科患者进行VTE风险评估：先计算风险评分(见表3)，再判断风险等级(见表4)。
表3 Caprini——血栓危险因素评估
注：红色字体代表患者病情
表4 普外科手术患者VTE风险分层
注：红色字体代表患者病情
该患者Caprini评分为5分，VTE风险分层为高危。
4
明确出血风险
目前有多种出血风险的评分系统，如HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT和ABC-bleeding评分系统，但各大指南均推荐HAS-BLED评估出血风险(见表5)。
表5 HAS-BLED评分系统
注：红色字体代表患者病情
该患者HAS-BLED评分2分，为低出血风险。但作为围术期患者，我们必须考虑手术相关出血风险(见表6)。
表6 不同类型手术或有创操作的出血风险
注：红色字体代表患者病情
腹腔镜下腹股沟疝修补术为出血低危手术。
总结一下以上表格，该患者具有栓塞高危出血低危风险。
无论从预防缺血性卒中还是VTE方面看均应术前予口服抗凝剂治疗，推荐使用维生素K拮抗剂——华法林，因目前研究无新型口服抗凝剂用于普外科患者的证据。华法林用法：起始剂量2.0～3.0 mg/d，开始时应每周监测1～2次，连续3次INR均在2.0～3.0后，每月复查1～2次，华法林剂量根据INR调整。
此外，该患者为长程持续性房颤，在外院患者服用普罗帕酮转复窦律失败，且该患者放弃其他转复途径，则不应再使用普罗帕酮，应根据指南推荐是用β受体阻滞剂控制心室率，另该患者CHA2DS2VASC评分≥2，在院外就应予口服抗凝剂治疗，以降低卒中风险。
5
围术期抗栓策略(见表7)
AF患者术前无需再联用普通肝素或低分子肝素等非口服抗凝药物，术前5 d停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长(>1.5)，如患者需及早手术可口服小剂量维生素K(1～2 mg)使INR尽快恢复正常。
该患者CHADS2分数为1分，因此中断华法林后无需桥接抗凝，术后患者血流动力学稳定，应12～24h恢复重启华法林。
表7 房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝治疗推荐
注：红色字体代表患者病情。
需外科手术合并心血管风险的患者在临床上非常常见，也是科住院会诊时较为头疼的事，需要我们青年医师在工作之余多读相关文献或指南，并勤加训练。
参考文献
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http://weixin.100md.com
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