心超的这些细节，你是否也曾视而不见？
2017/10/19 医学界心血管频道
超声医生对心脏切面的熟练运用，对心脏疾病的超声诊断来说至关重要，但总有一些常规切面的细节，一些不常用的切面，往往被检查者所忽视。
编辑｜爱心如歌
来源｜好意心超平台
俗话说，成也细节，败也细节。
在众多的心脏切面中，很多细节都是诊断疾病的重要线索，也决定了检查者能否对疾病有一个正确和全面的判断。如何选择并利用心脏切面快速地为心脏进行把脉？根据多年的临床实践，我们认为全面认识三个常规切面，并结合三个容易忽略的切面，抓住这些切面中隐藏的丰富信息，就可以对超过90%的心脏疾病进行准确诊断。
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三个常规切面中容易忽视的细节
1. 胸骨旁左室长轴切面
图1-1：胸骨旁左室长轴切面
胸骨旁左室长轴切面。LA.左心房；LV.左心室；AO.主动脉；RVOT.右室流出道
胸骨旁左室长轴切面。三个容易被忽略的结构：CS.冠状静脉窦；RCA.右冠状动脉；DAO.胸降主动脉
我们认为，观察这个切面，要遵循三个层次的递进顺序。首先是基本结构的观察，包括了心肌、瓣膜和心包；其次是左、右心室大小的观察；最后就是对那些容易被忽略结构的观察。
此切面最容易忽视的结构有三个：冠状静脉窦、右冠状动脉及胸降主动脉。冠状静脉窦扩张，可以引导我们对引起其扩张的相关疾病进行思考；右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘、冠状动脉起源异常或川崎病等疾病的可能；胸降主动脉的观察主要是排除主动脉瘤和夹层，特别是观察到升主动脉增宽的病人，尤为值得我们关注。
2. 心底短轴切面
图1-2：心底短轴切面
心底短轴切面。AO.主动脉；LA.左心房；RA.右心房；RVOT.右室流出道；PA.肺动脉
此切面容易忽视的细节有：主动脉瓣瓣叶数、冠状动脉病变、房间隔连续性、右室双腔心、右室流出道及肺动脉狭窄。
据统计，国人二叶式主动脉瓣的发生率较西方白种人高，新生儿中二叶式主动脉瓣畸形的发病率达到20‰，而四叶式主动脉瓣和六叶式主动脉瓣也时有发现。而实际工作中，二叶式主动脉瓣的诊断率并不高，究其原因，除了少数病人瓣叶显示困难之外，检查者对主动脉瓣瓣叶数的忽视也是一个重要原因。
对于冠状动脉，容易忽视的是冠状动脉的内径、数量及起源部位。若有增宽，需排除冠状动脉瘘、冠状动脉起源异常或川崎病等；若主动脉仅一根冠状动脉起源或没有冠状动脉起源，需排除是否先天缺如或起源异常。
此切面对房间隔的观察也很容易被忽视。根据我们的经验，绝大部分继发孔型房间隔缺损在此切面可以显示，且多数缺损部位距离主动脉根部较近。
右心室在心底短轴切面上处于声束的近场，常常因为伪像干扰而漏诊右室双腔心。二维超声心动图不易清晰显示右室流出道和肺动脉，此切面上应结合彩色多普勒排除右室流出道和肺动脉的狭窄性病变。
3. 心尖四腔心切面
图1-3：心尖四腔心切面
心尖四腔心切面。LA.左心房；LV.左心室；RA.右心房；RV.右心室
此切面容易忽视的细节主要是：解剖心室位置的判断及肺静脉汇入口的观察。
三尖瓣在间隔上的附着点相对二尖瓣靠近心尖，而房室瓣位置总是与心室相对应，即二尖瓣总是与解剖学左心室相连接，三尖瓣总是与解剖学右心室相连接，这是先天性心脏病诊断中判断解剖学左、右心室的一个重要依据。此切面对右心室特征性结构——调节束的良好显示亦可帮助我们判断解剖学心室的位置。另外，要注意观察二尖瓣前叶与三尖瓣隔瓣在间隔上附着点之间的距离，据此可判断有无三尖瓣下移畸形。看似简单，但很容易忽视。
此切面上要特别注意观察肺静脉回流入左房的四个汇入口，完全或部分缺如都提示肺静脉异位引流的存在，尤其是存在房间隔缺损的情况下。
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三个容易被忽视的重要切面
1. 右室流入道长轴切面
图1-4：右室流入道长轴切面
右室流入道长轴切面。RA.右心房；RV.右心室；LV.左心室；CS.冠状静脉窦；A.三尖瓣前瓣；P.三尖瓣隔瓣
此切面可以清晰显示三尖瓣的前瓣、后瓣以及冠状静脉窦的长轴。三尖瓣下移畸形通常隔瓣和后瓣同时下移，此切面是判断后瓣位置的最佳观察点。对于冠状静脉窦扩张的相关疾病也可以进行分析判断。另外，该切面观察三尖瓣反流非常敏感。
3. 剑突下双心房切面
图1-5：剑突下双心房切面
剑突下双心房切面。LA.左心房；RA.右心房；SVC.上腔静脉；IVC.下腔静脉
此切面对于观察房间隔连续性极为有益，尤其是上腔型和下腔型房间隔缺损，是其他经胸心超切面无法比拟和替代的。当然，这两型房间隔缺损通过经食管超声心动图可以清楚显示，但在没有开展经食管超声心动图的医院，以及那些不适合做经食管超声心动图的病人，这个切面显得尤为重要。
3. 主动脉弓长轴切面
图1-6：主动脉弓长轴切面
主动脉弓长轴切面。AOA.主动脉弓；BA.头臂动脉；LCCA.左颈总动脉；LSA.左锁骨下动脉；LIV.左无名静脉
此切面是胸骨旁切面的一个重要补充，许多疾病需要检查者在此切面上进行观察，但常被忽视。
主动脉缩窄：对于左心室肥厚的病人，应在此切面排除主动脉缩窄，主动脉缩窄最常发生部位在主动脉峡部。
动脉导管未闭：对左心扩大、肺动脉高压而胸骨旁心底短轴切面显示不佳的病人，此切面是观察动脉导管未闭的重要切面。
左位上腔静脉：若冠状静脉窦扩张，应在此切面观察有无左位上腔静脉。此时，主动脉弓上方的左无名静脉不显示或发育不良，而胸降主动脉左前方可见一下行的管腔回声，即左位上腔静脉。注意对左无名静脉的检查，往往对诊断事半功倍，但却常常被忽视。
心上型肺静脉异位引流：胸降主动脉左前方可见垂直静脉，左无名静脉扩张。
主动脉夹层：此切面是主动脉夹层分型的必做切面。
主动脉弓离断：此切面是观察这种非常罕见的疾病的最主要切面，并可有效分型。对紫绀患者检查时，若主动脉弓显示不清，应警惕主动脉弓离断的可能。
小 结
在常规15~20个心超二维切面中，本文所阐述的6个切面对诊断心脏疾病至关重要。当然，特殊病例的检查，还需要我们在更多的切面中寻找答案。
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