主动脉夹层已经够致命了,再加个心梗……
2017/12/11 医学界心血管频道

    

     这回,真是碰到硬骨头了。

     作者丨文烈心

     来源丨医学界心血管频道

     急诊会诊Call

    

     夜,值班,病房寂静。

     突然,电话响了。一看,抢救室来的,哎,心情转阴

    

    

    。

     “你好,急会诊。”对方喊来。

     哎,果然如此。回道,“什么情况?”

     “患者,女,50岁,急性心梗。”

     “什么!急性心梗,请找心内科。”寻思道,这年头,心内科急诊PCI水平杠杠的,急性心梗急性期处理罪犯血管就行,所以即使冠脉弥漫病变,也基本上很少需要急诊冠脉搭桥,即使要搭桥也是平稳以后,为了完全血运重建才搭桥。

     这位老兄怕是累迷糊了吧

    。

     “别急啊,来的时候是急性下壁心梗,心内科处理过了,说这个病例还得心外科出手才能救。”

     呵呵,这急性心梗要是心内科搞不定,那病人就悬了。这冠状动脉肯定是差得都没办法建立导丝轨道了。这样的病例,去做急诊搭桥也是搏一搏。但是,想当年冠脉介入技术、器械还没有现在这水平的时候,急诊搭桥也是重要的救治急性心梗的技术。

     回道,“为啥?”

     “这是个主动脉夹层。”

     “到底是主动脉夹层,还是急性心梗?”

     这仁兄,真是累晕菜了,连个主诊断都说迷糊了。主动脉夹层A型,自然病程基本没活下来的,也就是说,得这病,一只脚就已经踏入鬼门关了,想活,就尽快手术,医生还能拉一拉。

     “都有。”这轮到我迷糊了,难道是主动脉夹层合并急性心梗?走起吧。

     到急诊一看,碰到硬骨头了!

    

     图1:A型主动脉夹层明确,从根部撕到主动脉弓,降主动脉不受累。真腔很小,对比超声,主动脉瓣没有返流。

    

     图2:左冠状动脉良好,左主干分叉显示清楚,看上去冠脉无钙化、斑块。

    

     图3:出问题的是右冠状动脉开口闭塞了。同一层面,圆形标注的前降支良好。

    

     图4:方形标注的是右冠应该显现的区域,可是,一片黑。

    

     图5:这个层面,右冠能看到个影子。

     这A型主动脉夹层已经够致命了,其有一个并发症是急性心梗。因为解剖机制,一般累及右冠脉开口,左冠脉开口极少受累。印象中,至少几十个A型主动脉夹层里才有一个这样的合并心梗的病例。

     这种情况非常容易误诊,现在对于胸痛病人,急性心梗是高度警惕的。病人一到急诊,心电图、心肌酶谱一查,急性心梗的诊断就建立了,然后启动急诊PCI流程。急诊PCI流程有很多时效性要求,可能心内科医师回顾下急诊科同仁的诊断依据,确认急性心梗,就要忙于谈话、准备急诊PCI了。

     这一紧急,进一步查心超、CT可能会耽误急性PCI的时效,病人就没来得及做心超、CT就送导管室了。虽然在造影时,也可能发现异常,而得到及时修正诊断,但风险就越来越大了。

     笔者建议,对于急性心梗患者一定要做个心超,一来心超可以评估室壁运动异常,提供急性心梗的诊断依据,并评估心脏功能;二来排除主动脉夹层这一致命疾病。为什么不建议使用CT来排除主动脉夹层?主要是因为增强CT的速度远没有心超迅速,且费用明显增加,另外,造影剂使用增加肾功能损害的风险,急诊PCI也是要用造影剂的。

     但这样的急诊心超检查,实施起来存在较大的困难。与欧美不同,国内大部分医院,超声科包含心脏超声是单独设立的,心内科医师大部分没有经过心超培训,更遑论急诊科医师了。此外,限于人力资源,有些医院夜间可能没有心超医师值班。

     所以,笔者认为,应该鼓励心内科、急诊科医师进行心超培训并临床应用。

    

    

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