拨云见日！心衰治疗“杀手锏”重磅来袭
2018/1/12 医学界心血管频道

    

     我国的抽样调查显示，心衰发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相似，4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%。

     点评专家丨中山大学附属第一医院 董吁钢教授

     来源 | 医学界心血管频道

     点评专家

    

     董吁钢教授

     董吁钢教授，中山大学附属第一医院主任医师、中山医科大学心血管医学部主任，博士生导师。

     主要学术兼职：中华医学会心血管病分会委员兼心衰学组副组长、中国医师协会心内科医师分会常委、广东省医师协会心血管分会主任委员、广东省医学会心血管病分会副主任委员兼高血压学组组长、广东省医学会心脏起搏和电生理分会常委等。

     心衰治疗新靶点有待突破

     心力衰竭(心衰)发病率呈上升的趋势，有报道我国有近500万心衰患者，占全球心衰患者的25%，我国成人心衰患病率为0.9%，随着年龄的增加，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上，成为威胁人类生命健康的重要疾病。

     过去几十年，心衰的药物疗法取得重大进展。特别是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)应用于临床后，左室射血分数减低的心衰患者病死率很大降低。尽管心衰的治疗得到了极大的发展，但心衰依然保持着较高的发病率和死亡率。因此，若想进一步改善预后，发现新的治疗靶点至关重要。

     拨云见日——心衰治疗的“杀手锏”重磅来袭

     拨云见日，20年内心衰治疗领域的一个突破，心衰治疗的“杀手锏”重磅来袭：诺欣妥^?(沙库巴曲缬沙坦)是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，与以往药物不同的是，它具有双靶点调节作用。

    

     (沙库巴曲缬沙坦成分介绍)

     2014年8月30日在欧洲心脏病学会(ESC)年会上正式公布了PARADIGM-HF研究，其结果显示，根据至事件时间的分析，在降低心血管死亡或因心衰住院的复合终点风险方面，沙库巴曲缬沙坦钠片优效于RAS抑制剂(依那普利)，治疗作用反映为心血管死亡和心力衰竭住院均减少。

    

     (PARADIGM-HF主要研究终点)

     病例分享——沙库巴曲缬沙坦的临床应用

     病例1

     (病例由江苏省连云港市第一人民医院心血管内科周艺医生提供)

     ★ 病例介绍

     患者41岁男性，2017年8月16日因“活动后气喘10余年，加重9月”入院，N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)为842 pg/ml，既往高血压病史10年。入院诊断为扩张型心肌病、心功能IV级、高血压2级(极高危)。

     治疗方案：

     呋塞米片20 mg qd、口服；

     螺内酯片20 mg qd、口服；

     曲美他嗪片20 mg tid、口服；

     停用新活素后，改服美托洛尔片6.25 mg bid 加量至12.5 mg bid、口服；

     贝那普利片由2.5 mg 每日一次早上服用、加量至5 mg、口服(9月16日停用)；

     沙库巴曲缬沙坦(9月18日起始剂量50 mg 每日一次早上服用，10月5日调整为50 mg bid，11月20日调整为100 mg bid)。

     ?沙库巴曲缬沙坦治疗后评估：患者症状缓解，无不适主诉和不良事件。

     治疗前后对比

    

    

     2017-8-25 治疗前心彩超

    

     2017-10-24 治疗后心彩超

     治疗体会：

     该药物推荐起始剂量为每次100 mg、bid。由于与ACEI合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与ACEI合用。如果从ACEI转换成本品，必须在停止ACEI治疗至少36小时之后才能开始应用本品。病例中患者因服用贝那普利，保守期间72小时后沙库巴曲缬沙坦起始剂量为50 mg，每天1次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每2至4周倍增一次，直至达到每次200 mg每天两次的目标维持剂量。

     ★ 病例讨论

     董教授提问：

     该病例为沙库巴曲缬沙坦成功治疗病例，但在药物的规范应用方面，还有以下问题需要进一步探讨：

     1.病人以前是否使用过RAS阻断剂(如果没有使用，那首选沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的)？2. 沙库巴曲缬沙坦治疗的起始剂量应为多少？(本例沙库巴曲缬沙坦起始剂量应为25 mg bid，但由于该病人为高血压，所以从50/100 mg bid开始可能更为合理)。

     周艺医生回答：

     董教授您好!该患者是在2017年8月份住院期间、急性心衰症状缓解后，自己主动提出有一类心衰治疗的新型药物是否适合他使用，国内何时能买到，我们评估后认为患者有适用指征，但国内要等10月后才能买到。患者出院后，在9月14日电话告知我，其已经托人香港购入一盒50 mg规格的沙库巴曲缬沙坦，所以告知其停用贝那普利72小时，于9月18日开始服用沙库巴曲缬沙坦，因无用药经验，患者又在院外，不知道该药物应用后对血压影响状况如何，故以50 mg 每日一次(早上服用)起始用药，随后根据患者血压情况给予加量。

     本例确实存在起始剂量不足的情况，在之后的用药中，已经注意规范，谢谢董教授的指导!

     病例2

     (病例由青岛阜外医院心脏中心郭晓医生提供)

     ★ 病例介绍

     患者79岁男性， 2017年10月22日“主诉发作性胸闷、憋气10年，加重伴不能平卧2周”入院，NT-proBNP为3402pg/ml(10月28号)，既往高血压病史20余年，糖尿病、贫血、心律失常(房扑、房颤)病史。入院诊断为冠心病，陈旧性心梗，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后，冠状动脉旁路移植术(CABG)术后，心功能Ⅳ级；高血压(3级，极高危)；2型糖尿病；心律失常，心房颤动，心房扑动，阵发性室性心动过速；贫血(轻度)；肝功能异常(丙氨酸氨基转移酶：96 U/L，天冬氨酸氨基转移酶：56.7 U/L)；电解质紊乱，低血钾症。

     治疗方案：

     单硝酸异山梨酯缓释片20 mg bid；

     地高辛 0.125 mg qd；

     盐酸贝那普利2.5 mg qd(10月30号停用)；

     酒石酸美托洛尔 12.5 mg (早上服用)、6.25 mg(晚上服用) ；

     氟伐他汀钠 40 mg qn；

     呋塞米40 mg qod；

     托拉塞米 20 mg qod；

     螺内酯20 mg qd；

     氯化钾缓释片1 g tid；

     盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid；

     阿卡波糖片50 mg bid；

     沙库巴曲缬沙坦50 mg bid(11月1日开始使用)。

     治疗后评估：患者症状缓解，无不适主诉和不良事件，心功能明显改善(NT-proBNP降低约61%，NYHA Ⅲ级改善为Ⅱ级)。

     治疗前后对比

    

     治疗体会：

     本例患者其日常血压为97-122/55-69 mmHg之间，血压偏低，因此在用药时应选择从小剂量起始，以避免造成低血压问题。本例患者开始用药时肌酐89 umol/l，治疗后肌酐95 umol/l。由此可见轻度肝功能异常无需调整剂量。

     ★ 病例讨论

     董教授提问：

     该患者使用沙库巴曲缬沙坦后左室重塑和临床心功能明显改善，收缩压97-122 mmHg之间时药物起始剂量较为合理，与ACEI的转换规范。但病例中同样存在一些问题需要探讨：

     1.患者以前是否使用过RAS系统阻断剂？(如果没有使用，则首选沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的)。2.心衰治疗药物较多，其中哪些因素可能影响沙库巴曲缬沙坦的疗效？(该患者β受体阻断剂和利尿剂的剂量是否调整过？)

     郭晓医生回答：

     1.此患者之前应用贝那普利，停用36小时后开始沙库巴曲缬沙坦治疗。

     2.该患者入院时心衰症状明显，应用口服加静脉的利尿剂，应用沙库巴曲缬沙坦后，静脉利尿剂已停用，每日可基本维持在出入量平或者稍负。而美托洛尔则因为治疗前动态心电图提示患者有心动过缓和短阵发性室性心动过速的情况，所以没有加量。

     MCC批号EN61801196 有效期2019-1-12，

     过期资料，视同作废

    

    

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