肾性高血压如何诊治？快看指南怎么说
2018/1/23 医学界心血管频道
肾性高血压与普通高血压诊治方面有所差异，需要特别关注。2017年5月，《中国肾性高血压管理指南2016(简版)》正式发布，以下是小编的内容整理及精彩的专家点评，分享给大家。
来源 | 医学界心血管频道
高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致慢性肾脏病(CKD)患者的高致残率和死亡率。随着人口老龄化、疾病谱改变以及生活方式的变化，我国CKD患病率达10.8%，意味着每10个成年人中就有1人患肾脏病，整体形势不容乐观。
肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异，需要特别关注与研究。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会组织相关领域专家撰写《中国肾性高血压管理指南2016(简版)》(下文简称“指南”)，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治疗，推动我国肾性高血压的研究发展。
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肾性高血压诊治，这里有4大注意事项!
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降压治疗时机
一旦高血压诊断确立(即血压>140/90 mmHg)，指南推荐CKD患者无论其是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60-70岁老年人血压>150/90 mmHg应开始降压药物治疗，≥80岁高龄老人血压>150/90 mmHg可以开始降压药物治疗。
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血压控制目标
总体来说，指南建议CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿(及尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h)时血压可控制在≤130/90 mmHg。目前，对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍然很有限，因此，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗目标。
在患者能耐受的情况下，推荐应尽早血压达标，并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2-4周，达标则维持治疗，未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。对于治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。此外，当CKD患者使用降压药物治疗时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。
表1 特殊人群血压控制目标
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药物治疗
给予CKD高血压患者降压药物治疗的目的首先是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管事件的发生，此外，有效控制血压，还可以预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
降压药物使用的基本原则为：
标准剂量起始，根据需要逐步滴定至耐受剂量；
根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；
优先选择长效制剂，实现平稳控制血压；
个体化制定治疗方案，根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。
表2 常用降压药物的应用原则
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特殊人群肾性高血压管理
(1)老年人群
老年CKD患者降压药物治疗应个体化，根据患者的个体特征、心血管风险分层及合并疾病选择降压药物。老年CKD患者使用降压药物应从小剂量开始，降压速度不宜过快，逐步降压；密切观察患者对降压药物有无不良反应，避免血压过低。
(2)儿童
对儿童降压药物的使用，目前仅有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂和二氢吡啶类钙通道拮抗剂(CCB)降压药物短期临床试验资料，因此，大多数指南推荐是基于成人研究、临床经验和专家意见。
综合考虑，指南建议血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)作为儿童肾性高血压的首选降压药物，当单药治疗效果不佳时，可以考虑选择二氢吡啶类CCB或利尿剂作为二线治疗药物。
(3)血液透析患者
合并高血压的血液透析患者大都存在一定程度的容量负荷过重，因此容量控制是血液透析患者高血压治疗最主要的环节。通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透析间期的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型，并依据血液透析对降压药物血液动力学的影响，个体化选择降压药物治疗方案。
降压药物的选择需兼顾患者临床情况及药物不良反应。依据患者的临床特征，明确不宜使用的降压药物包括：
①合并高钾血症特别是透析频次<2 次/周的高钾血症患者，不宜选择ACEI或ARB类降压药物；
②合并急性心力衰竭或传导阻滞的患者，不宜选择α/β受体阻滞剂；
③合并血管神经性水肿的患者，或交感神经反应性过强的患者，不宜选择CCB；
④合并精神抑郁的的患者，不宜选择中枢性降压药物。
(4)腹膜透析
腹膜透析患者在充分透析达到目标干体重后血压控制仍不佳，或无法达到干体重的情况下，应启动降压药物的治疗，并根据透析对药代动力学的影响调整降压药物的剂量和给药频率。
与血液透析患者相比，腹膜透析患者的血流动力学情况相对稳定，透析前后血压波动相对较小。目前临床常用的降压药物几乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆转左室肥厚、改善充血性心力衰竭、减低交感神经兴奋性和氧化应激、改善内皮功能的心血管保护作用，在腹膜透析患者中该类药物还可延缓残肾功能的丢失，改善预后。
(5)肾移植
由于肾移植受者具有多种发生高血压的危险因素，药物治疗可与生活方式调整同时开始。肾移植受者大多只有一个功能肾脏，使用降压药物需要更加注意平稳降压、避免有效血容量不足，密切监测移植肾功能。
在使用ACEI或ARB类药物前，建议排除肾动脉狭窄，小剂量起始，待移植肾功能稳定再逐步增加剂量，如果肌酐比基础值升高超过15%建议暂停使用。基于CCB良好的耐受性及降压效果，在移植肾动脉狭窄情况下也能安全应用。
(6)肾血管性高血压(RVHT)
RAAS激活是RVHT引起高血压的重要机制，ACEI/ARB能降低血压，并明显减少死亡和脑血管意外。有研究显示与其他类型降压药相比，应用ACEI/ARB更易降低血压并达到靶目标。
此外，CCB类药物对肾功能影响小，对双侧肾动脉狭窄患者较为安全；利尿剂可刺激RAAS，高肾素时不宜选用。尽管介入治疗可以迅速解除肾动脉狭窄，但目前的证据显示，与内科药物治疗相比，介入治疗并没有表现出明确优势，仍需进一步研究。
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专家点评
余堂宏 江阴市人民医院
CKD患者降压治疗优选奥美沙坦
多项研究显示ARB在CKD应用中具有良好的血压控制与保肾功能的作用，指南中同样推荐CKD患者选用ACEI/ARB。在临床实践应用中，我们发现奥美沙坦除了能降低CKD患者的血压外，还可以有效降低患者的蛋白尿、保护肾脏。因此，建议CKD高血压降压治疗优先选择ARB奥美沙坦，需注意在应用过程中应及时监测肌酐和血钾。
冯广青 青岛市第二人民医院
推荐以RAAS阻断剂为基础的联合治疗
这一指南为临床医生诊疗CKD合并高血压患者方面给出了有力的依据。指南针对各类各CKD分期的高血压患者，给出了以RAAS阻断剂作为基础的联合治疗方案，在有效降压的同时减少并发症，延缓肾脏损害，对临床医生选用降压药物具有切实的指导意义。
罗长青 华中科技大学同济医学院附属协和医院
明确CKD患者血压控制目标
中国慢性肾病患者人数众多，肾脏的损害具有不可逆性，CKD5期患者几乎都伴有高血压，且临床特点和治疗方面与一般的高血压有所不同，此指南的亮点在于对CKD患者血压控制方案给出了推荐，建议CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿时血压可控制在≤130/80 mmHg。
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