糖尿病患者血脂异常，如何处理？
2018/1/24 医学界心血管频道

    

     糖尿病患者血脂异常，如何规范化诊治？

     作者丨徐乃佳武汉市中医医院内分泌科主治医师

     来源丨医学界内分泌频道

     先来看一则最近很火的新闻：

     27岁姑娘血浆成了猪油色

     近日，浙江温州一名27岁女孩因腹痛入院，结果确诊为高甘油三酯血症引发的急性胰腺炎，其甘油三酯竟高达30.01mmol/L，同时还伴有高血糖。(“天天吃外卖，27岁姑娘血浆成了猪油色!”，这不是一则假新闻!)

    

     千万别认为这则新闻跟你没关系!2型糖尿病患者血脂异常发生率明显高于非糖尿病患者，血脂异常是2型糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。

     又到周一啦!你的主任查房了吗？今天跟大家一起来探讨一下如何规范诊治血脂异常的糖尿病患者，请看下面这个病例：

     病例简介：

     患者女，56岁，2型糖尿病病史8年，因血糖控制不佳1月入院。目前给予二甲双胍、预混胰岛素注射控糖。

     既往高血压病史2年，服用培哚普利降压，血压达标，否认肝炎病史及其它家族史。

     查体：BMI 25.8kg/m

     <sup>注：①ASCVD危险因素：吸烟、高血压、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04mmol/L、肥胖、早发缺血性心血管病家族史；②非HDL-C＝TC-HDL-C

     Q4

     为什么2型糖尿病患者LDL-C不以实验室设定的范围为参考？

     2型糖尿病患者的LDL-C可升高，超出实验室数值范围，但亦可在其范围内。

     需要说明的是，LDL可分为大而疏的LDL和小而致密的LDL(SDLDL)，分别与胆固醇结合形成LDL-C。2型糖尿病可能出现“正常”实验室范围的LDL-C，它不能反映SDLDL的数量，因为2型糖尿病常伴有SDLDL颗粒数量增加。SDLDL颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取，被单核-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进 ASCVD 的发生，但不易被测定。所以实验室的LDL-C范围不能供2型糖尿病患者参考。

     Q5

     本例患者应该如何治疗血脂异常？

     确定患者血脂需要达到的控制目标后，就可以开始治疗了。

     饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。饮食中胆固醇摄入量<300mg/d，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%，增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含 n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)摄入。有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重 0.8g。 从肾小球滤过率下降起，蛋白质摄入量每日每千克体重0.6g。建议每周 5-7 天、每次30分钟中等强度代谢运动。戒烟限酒。

     对于ASCVD极高危或高危患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上起始使用中等强度他汀类药物(如辛伐他汀 20 -40mg、阿托伐他汀 10 - 20mg等)，达标后仍需长期维持治疗。如果LDL-C基线较高，标准治疗3月仍难以达到治疗目标，可将LDL-C至少降低 50%作为替代目标。部分极高危患者的LDL-C达标后，LDL-C可从基线值再降低30%。若出现他汀类药物不耐受情况，可换用另一种他汀类药物，减低剂量或给药频次或加用非他汀类的降 LDL-C药物依折麦布。

     经过中等强度的他汀类药物治疗后，非HDL-C 仍不达标者,特别是TG>2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。

     需要注意，如果患者TG>5.6mmol/L，首选降TG药物治疗(如贝特类)，以减少发生急性胰腺炎的风险。中危患者可在生活方式干预基础上，不达标再考虑调脂治疗。

     总的来说，调脂治疗应该个体化。本例患者应在生活方式干预基础上给予中等强度他汀治疗，以LDL-C为首要控制目标。

     Q6

     治疗后如何监测血脂？

     在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1-3个月监测1次血脂谱，此后则每3-12个月监测1次血脂谱。

     Q7

     肝肾功能不全时，使用他汀类药物需要注意什么？

     2型糖尿病常合并可引起肝功能受损的疾病如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝等，他汀类药物本身也可引起肝功能受损(呈剂量依赖性)。在他汀治疗前，应评估肝功能。ALT或AST<2.5×正常上限值，同时总胆红素正常，无需调整剂量；如ALT或AST2.5-3.0×正常上限值时，可减量；如ALT或AST≥3.0×正常上限值，暂时不予他汀治疗，先进行护肝治疗；当转氨酶恢复正常时，可酌情小剂量开始治疗。治疗后4-8周可常规复查肝功能，如无异常，逐步调整为6-12个月复查1次；如 AST或ALT超过3倍正常上限值，应暂停给药，每周复查肝功能，直至恢复正常。肝酶升高小于正常值上限2.5倍无需停药，监测肝功能即可。

     他汀对肾功能无不良影响，2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者在血脂异常时可根据情况接受他汀治疗，具体见下图。

    

     图1：2型糖尿病合并CKD时他汀剂量选择

     Q8

     服用他汀类药物后肌酸激酶(CK)升高，就一定要停药吗？

     不一定。虽然他汀有引起肌病的风险，但用药过程仅有血CK升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据，则不考虑他汀所致肌损伤。

     在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时检测 CK，同时注意排除甲减、过度运动等其它病因所致。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。如果患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3-10倍正常上限)，应进每周检测 CK水平，直至排除他汀所致；如肌肉症状恶化，或连续检测CK呈进行性升高，应停药对症处理。CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，发病风险与他汀剂量密切相关，应避免大剂量应用。

     参考文献：

     1.贾伟平.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)更新介绍版.2017CDS会议.

     2.中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版).中华内分泌代谢杂志,2017,33(11) : 925-936.

     3.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版).中国循环杂志.2016,31(10):937-953.

     4.中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南.中华内分泌代谢杂志.2016,32(7):540-544.

     5.中国医师协会全科医师分会.2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识(基层版).中华糖尿病杂志,2017,9(12) :736-739.

     6.中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南(2013 年版).中华内分泌代谢杂志, 2014,30 (10):893-942.

     7.胡 璐， 赵水平.非高密度脂蛋白胆固醇与载脂蛋白 B 在 心血管疾病风险评估中的比较.中国动脉硬化杂志 2012 ,20(8):755-759.

     8.小而致密低密度脂蛋白胆固醇的生成与临床治疗.中华高血压杂志 .2009,17( 5 ):465-466.

    

    

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