四表在手，天下我有！教你轻松搞定外科会诊
2018/1/25 医学界心血管频道
多练习使用各种评分系统，玩转外科会诊!
作者 | 英硕
来源 | 医学界心血管频道
随着人口老龄化进程加速，住院患者岁数越来越大，高龄老人通常会合并多种疾病，心脏病是肯定少不了的，当外科患者请心内科会诊时，我们总是一脸茫然，此类患者该如何抗栓呢？
不用怕，今天和大家共同学习四张表格，轻松搞定外科会诊。先从一个案例说起。
病例简介
— Case Report —
患者老年男性，70岁，主因“间断心前区疼痛1月”入院。
患者入院前1月慢走500米后出现心前区疼痛伴出汗及咽部紧缩感，休息约5-10分钟症状好转，后症状间断出现，多于活动后出现，未规律诊治，近2周来患者自觉上述症状较前加重，慢走约200米即可出现心前区疼痛伴出汗及咽部紧缩感。
至我院就诊查心电图示：窦性心律 V1-V3导联ST段压低0.1 mv，心肌酶未见异常。以“冠心病”收入院。既往高血压病史10年，1周前因摔倒致左侧腓骨骨折，至外院行石膏固定，有吸烟史。初步诊断：冠心病、恶化劳力型、心绞痛、高血压、腓骨骨折。
这是一名典型的心绞痛患者，而且是不稳定性心绞痛患者。首先，我们需要明确此类患者抗栓治疗方案。
1 下面，请上第一张表!
患者目前缺血风险高，需要我们进一步评价该患者出血风险，目前指南推荐CRUSADE出血风险评估量表(见表1)。
表1 CRUSADE出血风险评估量表
注：*既往血管疾病是指外周动脉疾病史或卒中史。肌酐清除率按Cockcroft-Gault公式推算。(红色字体为该患者情况。)
该患者CRUSADE出血风险评分为19分，出血风险等级为极低危，出血概率为3.1%。
所以，该患者应予双联抗血小板治疗。如暂行保守治疗，予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg负荷量，如行PCI治疗，予阿司匹林300 mg+600 mg或替格瑞洛180 mg负荷量，然后予维持量阿司匹林100 mg Qd+氯吡格雷75 mg Qd/替格瑞洛90 mg Bid。
如果患者仅存在冠心病，那抗栓治疗就到此为止了，但该患者存在骨折，需长期制动，有静脉血栓栓塞症(VTE)风险。
2 于是乎第二张表前来报到!
我们可使用指南推荐的Caprini模型(表2)
表2 Caprini VTE危险因素评估
注：红色字体为该患者情况
该患者Caprini VTE危险因素评分为12分，属于VTE高危，需要使用抗凝治疗。既然使用抗凝药物，就要评估其出血风险。
3 麻溜呈上第三张表!
下面需要引入另一个评分系统——HAS-BLED出血评分系统(表3)。
表3 HAS-BLED出血评分系统
注：红色字体为该患者情况
该患者HAS-BLED评分3分，为高出血风险。但该患者VTE风险显著高于出血风险，应加用抗凝药物，但需密切关注出血情况。
推荐使用维生素K拮抗剂，目前无新型口服抗凝剂(达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)用于外科患者的证据。华法林起始2.0～3.0 mg/d，每周监测1～2次，连续3次INR均在2.0～3.0后，每月复查1～2次，华法林剂量根据INR调整。
当然，有些患者可能不是冠心病，而是房颤。
4 那么，再免费赠送第四张表吧!
表4 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统
这个病例虽看似简单，但其中包含了多种指南推荐的评分系统，因此在临床工作中我们需结合患者病情，多练习使用各种评分系统，以降低临床并发症风险，让我们轻松玩转外科会诊。
参考文献：
中华医学会心血管病学分会. 抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(3):183-194.
中华医学会外科学分会. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南. 中华外科杂志. 2016, 54(5): 321-327.
朱铁楠. 围手术期出血风险评估及处理. 中国实用内科杂志. 2017, 37(2): 108-112.
Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm. 2017, 33(4):345-367.
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