另辟蹊径，心衰治疗新帆远航！
2018/1/30 医学界心血管频道
近年来，我国人口老龄化进程加快、生活节奏增快，导致高血压、冠心病等心血管疾病发病率不断攀升，其中心力衰竭的发病率逐年增高，且死亡率高，正在成为21世纪最重要的心血管疾病。
点评专家丨复旦大学附属中山医院 周京敏教授
来源 | 医学界心血管频道
点评专家
周京敏教授
周京敏，主任医师，教授，博士生导师，复旦大学附属中山医院心内科副主任，美国心脏学院专家会员(FACC)、欧洲心脏学会专家会员(FESC)。中华医学会心血管分会心衰学组副组长，上海医学会心血管病分会委员。主持国家自然科学基金3项，主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”，国家重点基础研究计划(973课题)子项目。
山重水复疑无路——未被攻克的心衰
心力衰竭被称为21世纪的流行病，心力衰竭是由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，患病率为0.9%~2%，并随着年龄的增加而升高。
目前，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂已经成为心衰患者的标准治疗药物，但心衰患者的预后仍然不容乐观。
柳暗花明又一村——心衰药物治疗新突破
神经体液因素在心衰的发展中充当着双刃剑的作用，短期激活有助于维持心脏正常功能，长此以往终难免“力竭而衰”。对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的长期激活会导致血管收缩和水钠潴留，不利于心衰的控制；而利钠尿肽系统(NPS)虽可通过抑制血管收缩、延迟心脏和血管的重构对心衰起到改善作用，但一己之力仍不足以遏制其发展。
对此现状，诺欣妥
图：沙库巴曲缬沙坦的作用机制
病例分享——沙库巴曲缬沙坦的临床应用
病例1
(本病例由山东大学第二医院魏峰涛医生提供)
★ 病例介绍
患者32岁，女性，2017年9月因“憋闷15天，加重4天”入院，B 型利钠肽(BNP)为2340 pg/ml，既往有高血压病史近半年。入院诊断为扩张型心肌病，心力衰竭，心功能不全(心功能IV级 NYHA分级)，急性上呼吸道感染，高血压病(2级，极高危)，高血压肾病，瘀血性肝损害。
? 治疗方案
螺内酯20 mg qd；
地高辛0.125 mg qd；
缬沙坦80 mg qd；
氨氯地平5 mg qd；
黄葵胶囊4粒 tid；
低分子肝素5000 uih q12h；
还原性谷胱甘肽1.8 ivgtt qd；
注射用头孢曲松钠2.0 ivgtt qd；
依法布雷定 5 mg bid；
酒石酸美托洛尔 12.5 mg bid；
琥珀酸美托洛尔缓释片【9月9日35.625 mg qd，9月10日调整为47.5 mg iv qd ，9月23日调整为47.5 mg(早上服用)、23.75 mg(晚上服用)，9月25日调整为47.5 mg iv qd，9月3日调整为47.5 mg(早上服用)、23.75 mg(晚上服用)】；
托拉塞米【9月1日20 mg iv q12h ，9月10日调整为20 mg iv qd，9月13日调整为10 mg bid，9月23日调整为20 mg(早上使用)/10 mg(晚上使用)】；
沙库巴曲缬沙坦【9月5日100 mg bid， 9月23日调整为150 mg(早上服用)/晚100 mg(晚上服用)】。
? 治疗后评估
患者症状缓解，无不适主诉和不良事件，心、肝、肾功能明显改善，见表1。
表1：病例一患者治疗前后疗效对比
?治疗体会
由于药物可能会造成症状性低血压，所以对于血压偏低者，应从小剂量起始，并且尽量不同时变动影响血压的药物。此外，本例患者开始用药时谷丙转氨酶104 U/L、谷草转氨酶87 U/L、肌酐68 μmol/L、尿蛋白3+；治疗后肝肾功能正常，尿蛋白阴性，可见轻度肝肾功能损伤不影响剂量的调整。
★病例讨论
周京敏教授提问：
该病例呈现初发心衰，应用沙库巴曲缬沙坦治疗符合2017年美国心衰管理指南，也取得了较好的疗效，值得肯定。但尚有以下问题需要进一步探讨：
超声心动图中左室重构指标的改善需要一定时间，治疗前后的时间间隔需要交待；该病例诊断为高血压肾病的依据有哪些？高血压病程只有半年是否能够解释？患者的血肌酐是多少？该病例诊断为扩张型心肌病，是否需要排除继发原因？
琥珀酸美托洛尔缓释片的用法本例做了详细的说明，如9月9日35.625 mg qd，9月10日调整为47.5 mg iv qd ，9月23日调整为47.5 mg(早上服用)/23.75 mg(晚上服用)，9月25日调整为47.5 mg iv qd，9月3日调整为47.5 mg(早上服用)/23.75 mg(晚上服用)。为何用iv？9月23日和9月25日调整的依据是什么？
本病例血压并不低，治疗体会中的“血压偏低者，应从小剂量开始”的体会从何而来？此外，还提到“易感个体应用该药治疗仍可引起肾功能减退，需要关注此类患者”，而该病例为何无肾功能的随访？是认为患者不是易感个体不需关注，还是出于别的原因？
沙库巴曲缬沙坦中的脑啡肽酶抑制剂会减少BNP的降解从而发挥作用，该病例随访BNP较治疗前有降低能够说明什么问题？通常而言，N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)的随访更有意义，是否予监测？能否提供该指标结果。
魏峰涛医生回答：
非常感谢周教授的意见，有些问题确实有待完善。
超声心动图中左室重构指标的改善间隔为44天，患者初步诊断是高血压肾病，最后的修正诊断为心衰肾损害，不考虑高血压肾病。
患者的扩张型心肌病诊断主要从症状和心电图排除缺血性心脏病，且超声不支持高血压性心脏病、高血压病史较短，因此不予考虑。如能进行冠脉造影或CTA排除冠脉病变最好，但该患者未能做此检查。
用量调整方面，实际服用方式为口服。因为血压的明显下降使患者有不适感觉，因此将影响血压的药物美托洛尔减量。
此外，患者初始血压不低，但在治疗过程中可以观察到药量的增加对血压影响明显，因此才考虑当合并有血压偏低时应从小剂量开始。该患者肌酐正常仅有尿蛋白阳性，因此提出轻微肾功能损伤不影响该药物的应用。在后续的随访中，患者尿蛋白消失，肌酐正常。
该患者刚入院时由于我院的BNP监测价格相对便宜，因此只查了BNP；开始应用沙库巴曲缬沙坦后，便只能检测NT-proBNP；该患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗12天后，检测NT-proBNP为480 pg/ml。
病例2
(本病例由中国中医科学院西苑医院马晓昌医生提供)
★ 病例介绍
患者77岁，男性，2017年10月23日因“阵发性胸闷、憋气1年余，加重2个月”入院，查NT-proBNP 2097.00 pg/ml，超声心动图检查见附图。既往有高血压、高血脂病史。入院诊断：①慢性心功能不全急性加重：心脏扩大、慢性心衰(心功能IV级 NYHA分级)；②冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、支架植入术后；③心律失常：房性心动过速、病态窦房结综合征、具有心脏起搏器状态；④高血压II级极高危；⑤2型糖尿病；⑥高脂血症；⑦骨折术后；⑧男性乳腺发育。
? 治疗方案
1.予CCU护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂糖尿病饮食；2.入院后完善各项理化检查，如血常规、生化、心梗三项、Pro-BNP、电解质等 。
?药物治疗
阿司匹林肠溶片0.1 g qd
硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd
阿托伐他汀钙20 mg qn
硝酸异山梨酯注射液3 ml/h
曲美他嗪20 mg po tid
螺内酯20 mg qod
呋塞米20 mg bid
氯化钾缓释片2片 tid
门冬胰岛素30注射液14 IU-12 IU-12 IU
甘精胰岛素注射液晚8 U 皮下注射
口服瑞格列奈片1 mg qd
盐酸二甲双胍片0.5 g bid
患者自诉血压偏低，暂不加用β受体阻滞剂及ACEI类，监测血压。
?2017年11月03日20:27病程记录 :
患者今日自购沙库巴曲缬沙坦50 mg qd口服，予停用福辛普利片。患者要求停用硝酸异山梨酯注射液改善心肌供血，向患者交代该治疗的必要性，患者仍拒绝应用，请示上级医师后停用，建议改用口服硝酸酯类药物。
表2：患者治疗前后疗效对比
?2017年11月17日08:19随访情况：
患者目前症情平稳，同意今日出院。沙库巴曲缬沙坦一周后增加至50 mg bid，注意监测心率、血压、体重、出入量，限盐限水，保持轻度口渴状态。
?治疗体会
沙库巴曲缬沙坦从小剂量滴定对于改善心衰患者的临床症状，提高射血分数，降低BNP水平改善心功能还是有不错的疗效。
★病例讨论
该病例为射血分数降低的心力衰竭(LVEF 35%)，采用沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的，并取得了比较满意的疗效。这个用药方案值得肯定。
但有几个问题需要用药时注意：1.在病程中记录“患者自诉血压偏低，暂不加用β受体阻滞剂及ACEI类，监测血压”，患者自述血压偏低是否真的偏低？医护测量数值如何？最好记录医生测量数值，毕竟患者为住院患者，是否偏低应有医生的判断；2.β受体阻滞剂是射血分数降低心衰治疗的基石，后来是否应用？剂量如何？需要交代清楚。
周京敏教授提问：
1.该患者为何采用沙库巴曲缬沙坦50 mg qd而不是25 mg bid的用法?
2.该患者沙库巴曲缬沙坦治疗后BNP水平降低，如何解释？
马晓昌医生回答：
1.病例中qd为笔误，因患者入院前后情况整体较为复杂，完整的剂量调整情况如下：根据患者入院时应用ACEI的剂量开始滴定的，患者入院服用的是小剂量ACEI，并且患者血压水平并不高，所以开始服用沙库巴曲缬沙坦是从小剂量25 mg bid，一天共50 mg。后来根据患者耐受情况，剂量进行了调整，为50 mg bid，即服用一天100 mg。患者出院后，根据患者血压情况及自身症状的改善，目前用量为早晚各50 mg，中午100 mg，一天200 mg的服用方式，患者可以耐受目前剂量。
2.BNP是脑啡肽酶的一种底物，因此使用脑啡肽酶抑制剂以后，BNP和NT-ProBNP水平会发生变化，BNP水平直接反应了沙库巴曲缬沙坦脑啡肽酶抑制的作用，而NT-ProBNP反应了沙库巴曲缬沙坦对心衰的改善作用，使用了沙库巴曲缬沙坦后，BNP水平会出现短暂的升高，但随着心功能的改善，BNP水平会降低，NT-ProBNP水平也会降低。
注：医学界心血管频道将于每周一发布经典心衰病例的相关文章，并邀请国内心血管领域权威专家进行评分析，与各位医生共同探索心衰治疗的最佳策略，欢迎大家留言讨论，敬请关注!
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