突发晕厥，肌钙蛋白持续升高……
2018/2/6 医学界心血管频道
临床上我们应该谨记一点，要有全面的思维，没有明显的头绪，就抓住一点，不断深挖，有时候往往能拨云见日。
作者｜奔跑的阿托品
来源｜医学界心血管频道
临近年关，很多的事情都一股脑的涌来：科室工作总结，述职报告，年终总结……医院各种各样的会议不断。总而言之一句话，除了正常的看病，还有一大堆的事情等着总结……
最近的夜班，除了工作就是整理各种总结，数学不好的我，最怕的就是急诊的“呼唤”。但是，越担心什么，往往越容易发生什么。这是一个魔咒，不容易被打破。就在上个周末的夜班，我正在奋笔疾书，徜徉在数学的海洋(计算科室的相关住院数据)，此时急诊的电话“如约而至”。
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“老师，刚才收了一个晕倒的病人，麻烦你来看一下。”刚拿起电话，手机里传来急诊科熟悉的声音。
“病人什么情况?”我问道。
“高敏肌钙蛋白稍微有一点高，心电图有点问题，老师，可能要麻烦你来看一下。老师，我们又来了个急诊，挂了啊。”
晕倒的病人?我一边快步走向急诊，一边思考着可能的情况。
来到急诊，科里的小刘赶紧把检查报告给我拿了出来，然后和我介绍病人的情况。患者是一个老年女性，坐在床边，和家人聊着天，一点也看不出有什么不舒服的状态。多年的工作默契，不需要过多的询问，对方就知道如何进行描述，言简意赅，抓住重点。
病史简介
— case report —
患者，女，77岁，以“突发意识不清2小时”为主诉入院。
患者2小时前自己在家干家务时，突然意识丧失，摔倒在地，约10分钟后自行站立起，无胸闷、气短、心慌，无恶心、呕吐，自感乏力，无全身汗出，无饥饿感。
家人发现后紧急送入我院门诊，查随机血糖2.1 mmol/L，常规查心电图：V1-V3呈qS型，完全右束支传导阻滞。查心机肌损伤：TnI 39 pg/ml，心肌酶未见异常。患者“2型糖尿病”病史3年，间断口服“瑞格列奈片(∥) 80 mg 2次/日”，未规律监测血糖。否认冠心病、高血压病史。
“当时入科以后，我们考虑是低血糖，给予纠正低血糖以后，老人的情况明显好转，但是心电图和心肌损伤的异常，还是想请你看一看。”
我详细询问了患者以及家属患者的既往病史，均明确否认有冠心病病史，患者自诉也没有出现过胸闷、胸痛、气短、心慌等比较典型的症状。
“这样吧，过一会复查心肌酶和心肌损伤，然后再联系吧。”一时间好像没有了头绪，我提出了自己的建议，然后回到了科里，继续进行之前的工作。
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不知不觉，过了将近2个小时，这时候电话再次响了起来。
“老师，复查了心肌损伤，TnI 74 pg/ml，心肌酶正常。”心肌损伤在往上走，总觉得不对劲。“和家属谈一下，入院继续查一下吧。”
最后家属同意住院，来到了我科的住院部。第二天早上继续查心肌损伤，TnI 95 pg/ml，心电图检查没有看到明显的异常改变，且从发病到入院患者始终没有明显的不适症状。
多年的从医经验告诉我，患者有糖尿病病史，虽然否认冠心病，但是仍不能掉以轻心。很多的时候我们不经意间就会忽略一些东西，我把病情和家属沟通了一下，建议行冠脉造影术，明确一下。
家属比较开明，同意做手术，于是我们安排择期手术。
造影的结果让我觉得即在情理之中，也在意料之外：右冠状动脉近中段弥漫长病变，第一转折处40%狭窄，中段40%狭窄，第二转折处95%狭窄。左冠状动脉主干正常，左回旋支远端60%狭窄，中段50%狭窄，左回旋支分支90%狭窄。左前降支近中段弥漫长病变伴钙化，40%-50%狭窄。
在征得家属同意后，植入支架2枚。3天后，患者病情平稳出院。
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晕厥的原因很多，简单来讲可以包括以下几种情况：
血管舒张或者收缩障碍，直立性低血压就属于此种情况；
心源性晕厥，心脏疾病所引起的心输出量减少，从而导致了脑缺氧的发生，阿斯综合征就属于此种情况；
血液成分异常，低血糖、重金属中毒等都属于此类；
其他原因引起的晕厥等。
临床上晕厥待查原因很多，急性心肌梗死是比较少见的病因，尤其是合并有其他引起晕厥情况的原因时，更不容易鉴别。有一点可以给大家提供一下参考，对于短期内偶发晕厥的患者，应该小心心肌梗死的可能，入院后常规的心电图等检查一定要重视，作为临床医生不可懈怠，否则有可能漏诊误诊。
晕厥是临床上常见的症状，有时候如果我们单纯看表面的现象，或者忽略一些细微的特点，就容易造成漏诊误诊。这个患者的晕厥，我们首先会想到低血糖的原因，但是心肌损伤进行性增高却无法解释，虽然患者没有明显的症状，也不可忽视。
临床上我们应该谨记一点，要有全面的思维，没有明显的头绪，就抓住一点，不断深挖，有时候往往能拨云见日。
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