他汀用于心血管病一级预防，有据可依！
2018/2/9 医学界心血管频道
心血管病一级预防知易行难，通过长期服用药物来实现一级预防尤其如此。犹如当年推荐阿司匹林用于一级预防时遇到重重阻力一样，而今他汀用于一级预防也在争议声中推进。
来源｜医学界心血管频道
他汀类药物通过降脂、抗炎、稳定斑块等作用可减少心血管相关发病和死亡风险，其在既往伴有心血管病患者中的应用已有充足的循证医学证据，然而关于其在既往无心血管病史患者中的应用尚存在争议。
2016年11月13日，美国预防工作组(USPSTF)正式发布了他汀类药物用于成人心血管病一级预防的推荐声明(简称“USPSTF声明”)，支持他汀用于心血管病一级预防。《美国医学会杂志(JAMA)》同一天发表了关于他汀用于成人心血管病预防的证据报告和系统综述，为他汀用于心血管病一级预防提供有力的证据支持。
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三大要点，奠定他汀一级预防地位!
推荐他汀用于成人心血管病一级预防并不缺乏循证医学依据，USPSTF声明指出，迄今已有19项随机对照试验(RCT)评估了他汀在无心血管病的40-75岁人群治疗获益-风险。
USPSTF对这19项RCT进行系统性回顾分析，结果显示他汀治疗获益明确，服用低-中等剂量他汀显著降低了人群全因死亡率(RR=0.86，95%CI=0.80-0.93)、心血管病死亡率(RR =0.69，95%CI=0.54-0.88)、缺血性卒中(RR=0.71，95%CI=0.62-0.82)和心肌梗死发生率(RR=0.64，95%CI=0.57-0.71)。
USPSTF声明的主要推荐内容：
① 对于无心血管病症状或病史，但有一个或多个心血管病危险因素(血脂异常、糖尿病、高血压或吸烟等)，未来10年内心血管病风险≥10%的40-75岁成年人，推荐应用低至中等剂量他汀类药物进行一级预防(B级推荐)。注：10 年心血管风险应用美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA) 风险计算器评估。
② 对于无心血管病史，但有一个或多个心血管病危险因素，未来10年内有7.5%-10%心血管病风险的40-75岁成年人，推荐临床医师根据个体情况来决定是否使用他汀类药物(C级推荐)。
③ 对于年龄≥76岁老年人，因现有证据不足以评估启用他汀进行一级预防的获益-风险，而不做推荐。
毋庸置疑，从这一声明中可以看出USPSTF充分认可了他汀在成人心血管病一级预防的重要地位，这一点与2013年ACC/AHA血脂指南一致。
相比之下，我国《2016年中国成人血脂异常防治指南》对于他汀用于心血管病一级预防的推荐比USPSTF更积极一些，具体表现为：①一级预防的对象无年龄下限；②对10年发病危险为5%-9%的中青年中危人群评估余生危险，以找出相对高危个体；③建议起始应用中等强度他汀。而与USPSTF声明之推荐的主要不同点是：①根据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)不同风险程度设定了调脂目标值；②评估心血管风险时高血压占较大权重。
需要注意的是，中国人群在体型、代谢特点及遗传基因方面与欧美人群存在种族差别，故USPSTF声明并不完全适用于我国患者，但该声明仍能给我们重要启示，即充分重视他汀在心血管病一级预防中的重要作用。
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专家点评
张君 上海市第十人民医院
充分重视他汀在心血管病一级预防中的重要作用
USPSTF声明中指出对年龄40-75岁、至少有1项心血管危险因素、且10年内发生心血管事件风险≥10%的成人，推荐使用低至中等剂量他汀来预防心血管事件及死亡风险。从声明中可以看出，USPSTF已认可他汀在心血管病一级预防中的重要作用。
近年来，我国心血管病患者中应用他汀进行二级预防受到了越来越多的重视，他汀的治疗率不断增高，但在无心血管病的患者中其重视程度远远不够，在未来的工作中，临床医师需充分重视他汀在心血管病一级预防中的重要作用。
张瑞生 北京医院
充分评估，个体化应用他汀
他汀类药物在心血管病二级预防中的地位和作用毋庸置疑，但其用于心血管病一级预防仍存在不少争议。USPSTF对现有研究证据进行了细致梳理，确定了应用他汀进行一级预防的目标人群。这些建议虽不一定完全适合我国患者，但却有非常好的借鉴意义。值得注意的是，对于无心血管病的成人尤其老年人，在启动他汀治疗前应充分评估个体情况，既要使真正的高危患者能适时应用他汀(低至中等剂量他汀)，又要避免过度使用。
徐红 复旦大学附属华东医院
他汀用于成人心血管病一级预防的循证证据充足
他汀用于成人心血管病一级预防并不缺乏循证医学依据。首先，USPSTF对19项RCT进行系统性回顾分析，结果显示他汀治疗获益明显，可显著减少全因死亡率、心血管病死亡率、缺血性卒中和心肌梗死发生率。其次，既往已有不少指南推荐他汀用于心血管病一级预防，有些推荐还相当激进，例如2013年ACC/AHA血脂指南推荐对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为70-189 mg/dL、10年心血管风险≥7.5%的40-75岁成人采用中等-高强度他汀治疗。
参考文献：
1.Bibbins K,David C.Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults[J]JAMA.2016,316(19):1997-2007.
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