突发胸痛，D二聚体升高，病因竟是……
2018/2/18 医学界心血管频道

     这个病例，真的很值得思考……

     作者丨大漠落日

     来源丨医学界心血管频道

     患者，男，45岁，既往患有高血压病，因突发剧烈胸痛4小时前来就诊，发病后一小时在当地医院查心电图如下：

    

     心肌标志物如下：

    

     凝血六项如下：

    

     诊断是什么？心梗，主动脉夹层，还是肺栓塞？

     当地医院考虑患者为主动脉夹层，因不能行主动脉CTA检查急来我院，到达我院后复查心梗三项肌钙蛋白正常，心电图无动态改变，急查主动脉CTA，明确急性胸痛诊断为主动脉夹层。

    

     对于此例患者我的疑问是主动脉夹层患者D二聚体为什么升高？

     D二聚体升高多见血栓性疾病，比如肺栓塞、深静脉血栓等血栓性疾病。

     主动夹层患者不是血栓性疾病，为什么D二聚体升高？个人认为主动脉撕裂为真假两个腔，灌注到假腔的血液不能流动，很快形成血栓，导致凝血指标中的D二聚体升高。

     进一步思考，在临床上见到的大多数急性心梗患者的D二聚体不升高。急性心梗属于血栓性疾病，D二聚体反而不升高，又是为什么呢？个人认为冠脉血栓的形成，血栓较小，不足以引起血中D二聚体升高。

     患者急性胸痛、D二聚体升高，为什么不考虑肺栓塞？对于这样的患者如果再查一个血气分析就完美了，氧分压明显低，考虑肺栓塞，氧分压正常考虑主动脉夹层。这就牵涉到急性胸痛的鉴别诊断，对于急性突发4小时以内的胸痛，心肌标志物不高，心电图无ST段抬高，患者是夹层、肺栓塞，还是急性非ST段抬高性心梗，需要自我积累临床经验，仔细去寻找三者之间的细微差别，诊断起来确实存在一定的困难。

     本文主要目的重在提醒大家，对于主动脉夹层患者的D二聚体也会明显升高，大家甚至可以观察到大部分主动脉夹层的患者D二聚体升高。碰到急性突发的胸痛， D二聚体升高，不要只考虑到肺栓塞，而忽略主动脉夹层，甚至根据D二聚体升高而排除主动脉夹层。

     这个病例比较短，但是小编觉得这位医生带来的问题和思路很值得大家思考，把这篇文章放在这里，是希望大家在留言区或投稿将你在临床遇到的值得思考的问题分享给大家。投稿邮箱是：yxjxxg@yxj.org.cn~

    

    

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