诊断主动脉夹层，有时候就在这一刹那！
2018/2/21 医学界心血管频道

     如果错过了这个，将会延误主动脉夹层的诊断。

     作者｜郑智 华中科技大学附属同济医院

     来源｜医学界心血管频道

     此前，医学界心血管频道已推送了多篇郑智老师撰写的“主动脉夹层”文章(可点击以下文章名称直接阅读)，相信广大医务人员对于急性胸痛的典型主动脉夹层的诊断已有所了解。

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     但对于症状不典型，或胸痛不明显，血压又不高的病人，如何筛查高危病人做胸腹主动脉血管成像(CTA)检查进行确诊。前段时间，我们从临床经验出发，总结出适合基层医院诊断主动脉夹层的“三大法宝”(没有CTA？这三招也能识别主动脉夹层!)，介绍了没有CTA情况下，如何诊断主动脉夹层。

     这“三大法宝”中，应用最多的是平扫CT的“钙化征”。下面通过一个胸痛症状不典型，平扫CT容易漏诊的病例，深入讲解主动脉夹层CT平扫征象中的“钙化征”。

     病例介绍

     男性，52岁，因“突发胸闷2小时”入院。

     既往没有高血压、冠心病及其他病史。胸闷为间断性，并没有疼痛感觉，能耐受。查体：HR 85次/分，BP140/80 mmHg，双上肢血压无差异，双下肢足背动脉搏动均可以扪及。门诊心电图，心梗标志物，心脏彩超均正常。

     由于基层医院夜间没有CTA检查，为排除主动脉夹层，做了一个胸腹平扫CT(视频1)。

     视频1

     在30秒视频中，我们注意力大部分集中在胸部升主动脉、胸降主动脉和上腹部腹主动脉，将近到腹主动脉下段分成左右髂动脉的层面(视频23秒开始)有“一刹那”闪过的“钙化征”。 将这一征象截图如图1所示，清楚看到主动脉血管内有钙化影。

    

     图1 平扫CT中，腹主动脉下段出现血管内钙化征(红箭头所示)

     原来，“爱恨就在一瞬间”。主动脉夹层的诊断，也就在这一刹那间。

     如果错过了这个，将会延误主动脉夹层的诊断。图2显示该病人CTA图像，对应图1平扫CT中的层面。实际上，该病例属于Stanford A型主动脉夹层，如图3。

    

     图2 对应图1的CTA显示主动脉夹层及钙化征(红箭头所示)

    

     图3 红箭头显示主动脉夹层，累及升主动脉和降主动脉，属于Stanford A型主动脉夹层

     下面笔者进一步总结，平扫CT诊断主动脉夹层的“一刹那”钙化征象。

     1

     什么是“钙化征”？

     主动脉血管壁有部分出现钙化，一般而言，钙化点应该在主动脉血管壁外围。当主动脉内膜撕裂导致夹层，形成所谓真腔和假腔时，内膜片内移至主动脉血管内，而不在外围。通过内移的钙化点间接诊断主动脉夹层。因此，这里的“钙化征”指“钙化内膜内移征象”，而不是正常的主动脉钙化征象。

     2

     “钙化征”常出现的部位在哪？

     主动脉壁钙化可以出现在全程，但以胸降主动脉比较常见，如图4~7。有部分出现在腹主动脉，如图8、9。而上面病例则在腹主动脉下段接近髂动脉分叉处，如图1，2。

    

     图4 平扫CT显示胸降主动脉内见钙化点(红箭头所示)

    

     图5对应图4的CTA显示主动脉夹层及钙化征(红箭头所示)

    

     图6 平扫CT显示胸降主动脉内见钙化点(红箭头所示)

    

     图7对应图6的CTA显示主动脉壁间血肿及钙化征(红箭头所示)

    

     图8平扫CT显示腹主动脉内见钙化点(粗红箭头所示)，两旁细红箭头显示主动脉壁正常钙化征，并非夹层征象。

    

     图9对应图8的CTA显示腹主动脉夹层及钙化征(粗红箭头所示)，两旁细红箭头显示主动脉壁正常钙化征，并非夹层征象。

     3

     “钙化征”有假象吗？

     首先要明确，我们这里说的“钙化征”是指“钙化内膜内移征象”，而不是正常的主动脉钙化征象。

     图8、9显示正常主动脉壁钙化征象，在血管外周。在一般情况下，很多病人在主肺动脉窗层面有钙化点，可能与动脉导管钙化有关(图10)。这不是主动脉夹层的征象。目前，我们临床上还没发现这个“钙化征”的假阳性。

    

     图10 平扫CT显示主肺动脉窗层面有钙化点(红箭头所示)

     4

     主动脉夹层中平扫CT出现“钙化征”的比例如何？

     虽然没做过具体统计，我们临床经验的总体感觉比例在10%~30%左右。其实，正如我们平常所说“生活并不是缺少美，而是缺少发现美的眼睛”。有时候不是没有“钙化征”，而是缺少发现的眼睛。

     “钙化征”大部分情况下只有一个层面出现，如何提高认识？我们的经验是：怀疑主动脉夹层的病人，平扫CT应该仔细观察每个层面，如果有条件，尽量在电脑系统上看原始CT扫描的动态视频，如我们上面介绍的病例的视频。

    

     图11 平扫CT多个层面显示“钙化征”(红箭头所示)

     当然，如果多个层面都出现了“钙化征”(如图11)，而你却视而不见，这就是缺少“发现美的眼睛”了。

     专家介绍

    

     郑智 教授

     郑智，男，华中科技大学附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士

     社会兼职：美国心脏病学院(ACC)国际IA会员；国际血管联盟(IUA)中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会(ASCVTS)成员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员；中国医促会医疗质量控制分会全国青年委员；《医学参考报·全科医学与精准健康传播频道》编委；《医学界》专栏作者。

     率先提出A型主动脉夹层微创腔内治疗，“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗及危重心血管疾病治疗中的“医学创新、人文创新、科普创新”等先进理念，获中央电视台“寻找最美医生”提名(2015)，中国“荣耀医者·人文情怀奖”(2016)，全国首届血压血脂综合管理临床病例大赛一等奖(2017)，中国第二届科普创新大赛科普漫画十佳作品奖(2017)及第一届全国优秀人文案例三等奖(2017)。在国际期刊(SCI)及国内杂志发表医学论文三十余篇。

    

    

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