吴炅院长：外科医生如何更专注于手术？
2016/10/24 医学界肿瘤频道

    

     随着精准化时代的开启，外科手术理念也随之更新。乳腺外科医生应当怎样顺应潮流，利用新技术、新理念，更好的为患者服务？这是许多乳腺外科专家乐于探讨的话题。

     编辑：任申

     来源：医学界肿瘤频道

     10月21日，第十一届上海国际乳腺癌论坛在上海世博中心召开，医学界在会中采访到复旦大学附属肿瘤医院副院长、乳腺外科主任医师吴炅教授。

     外科医生的双手，不应该是“孤岛”

     “精准”俨然已经成了外科学中的热词，的每一次医学会议中都少不了它的的身影。什么是精准医学？乳腺外科领域的“精准医学”又体现在哪里？

     吴炅教授认为，精准治疗，首先体现在诊断疾病的准确性上。

     随着诊断技术的进步和公众健康意识的提升，疾病往往在早期即可通过影像学手段得到诊断，早期乳腺癌患者比例不断提高。在肿瘤非常小、或仅仅只是钙化灶的情况下，医生不可能单纯依靠肉眼或双手来感觉究竟切除了多少正常的组织--这样的判断无疑是非常不精确的。因此，术前对这些不可触及的肿块标本进行影像学定位，明确肿瘤位置和侵犯范围，是至关重要的。

     除此以外，外科医生还可以通过病理活检手段深入了解肿瘤的生物学信息、利用示踪剂追踪腋窝淋巴结的转移状况。前哨淋巴结在什么阶段下进行活检？怎样和新辅助全程治疗在时序上进行配合？前哨淋巴结的复核在大和小之间，医生是否需要进行进一步的外科补充切除和清扫？

     在提起手术刀前，这些问题都需要外科医生做出全面、精确的判断。

     保乳还是切乳？这是一个大问题

     “做乳腺外科手术，首先要考虑的问题就是病人能否保留乳房。用什么样的方式保？用什么类型的术式保？”

     在中国，保乳手术是从九十年代后期开始开展的。国外的一些大样本抽样调查显示，我国保乳手术在乳腺癌手术中的比例约为10%~20%，这几年来比例相对有所提高，在个别医院甚至已经接近欧美国家水平，但总的来说，还是普遍处于较低的水准。

     吴教授明确指出，首先，现在许多医生缺乏明确的保乳观念，术前也并没有与病人进行良好有效的沟通。此外，出于对疾病的恐惧，患者也普遍对保乳手术存在着误解。他们认为手术范围越大，根治的效果越好，因此往往会主动要求做全乳切除。

     但事实上，有很多资料表明，保乳手术和全乳切除可以获得同样的生存效果，甚至有些报道里，保乳手术后患者的生存效果要更好一些。

     “外科医生应该用充分的循证医学的证据来教育患者，详细地和病人讨论后续的手术方案，包括保留乳房、或者不能保留乳房情况下的全乳切除以及附带的乳房重建，什么时候进行乳房重建是合适的，等等等等，尽量做到为病人治疗疾病的同时保留乳房的外形和身体的对称性，以提高他们生活质量。”

     保留乳房手术要求在对疾病达到良好局部控制的同时，尽可能少切除正常组织，保留乳房的外形，这对手术切缘提出了很高的要求。

     吴教授介绍道，现在切缘阴性的标准应该是：在保乳手术标本切缘染色上看不到肿瘤细胞。

     有研究证明，切缘有肿瘤细胞，同侧乳房的复发风险会提高两倍左右，因此，我们非常提倡采用标本染色的方式来判断切缘是否为阴性。通过将标本的不同面用不同颜色染色，病理科医生可以准确地判断在哪个切缘上有肿瘤细胞，或者肿瘤离某一个切缘的距离是多少。

     “但遗憾的是，在国内大多数医院，这项技术还没有得到普及。”吴教授说。

     在手术中，外科医生也可以借助一些其他的手段，比如超声的定位，来帮助判断一些小肿块的切除范围；通过手术残腔的切削，使手术的切缘得到更好的保障，降低再切除率以及全乳切除率。

     “切缘宽度”并不是唯一标准

     谈到保乳手术的切缘宽度问题，吴教授说，乳腺浸润性癌的切缘宽度没有太多争议，达到上面提及的“保乳手术标本切缘染色看不到肿瘤细胞”这一标准即可。

     而导管原位癌的宽度存在一些争议。可以同样采用这一标准，也可以采用2mm或5mm的标准。

     “‘切缘宽度’并不是唯一标准，患者本身意愿、对乳房外形的预期、外科医生所掌握的保乳整形技术等都会影响切缘宽度的制定。”吴教授说。

     对于那些做全乳切除的病人，如果她们有重建意愿，也可以考虑进行即刻的乳房再造，这要求外科医生在保留乳头乳晕复合体的前提下切除其他乳腺组织，这和传统的全乳切除术是完全不一样的。在手术过程中，如何保留乳房的皮瓣、厚度，以及乳头乳晕的血运，对乳腺外科医生来说，也是一项全新的挑战。

     外科医生如何更专注于手术？

     现在，乳腺癌的治疗已从初始的单纯手术治疗进入到手术、化疗、内分泌、靶向、免疫等多种治疗手段的时代，也进入了包括乳腺科、肿瘤科、普外科、整形科、麻醉科、病理科、影像科等明确分工、精细合作的多学科合作时代。

     “乳腺外科是乳腺癌患者就诊的‘第一站’，提高手术技能无疑是最重要的。但与其他学科通道的沟通合作能起到一个事半功倍的作用。”吴教授说。

     在术前、术中和术后，外科治疗都离不开与影像科和病理科的信息支持；优化局部治疗策略，不应当忘记引进整形外科医生团队的意见，在进行乳房即刻或延期重建手术时，都需要他们的参与；在全身治疗阶段，同样也少不了肿瘤内科医生的帮助。

     “这样，在为病人制定更合理的全身治疗方案的同时，外科医生也能更专注于手术。”吴教授说。

     吴炅教授简介：

    

     复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任医师、博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院副院长，药物临床试验机构主任。担任中国抗癌协会乳腺癌专业委会副主任委员；中国抗癌协会软组织肿瘤专业委会委员；上海市抗癌协会乳腺癌分会主任委员；上海市医学会肿瘤靶分子专科分会副主任委员。

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