个体化诊疗，指南不能替代临床实践！
2016/11/23 医学界肿瘤频道

    

     指南代表了研究获得的最佳证据，但为患者制定个体化治疗决策时，指南不应替代临床实践，而应作为辅助手段。

     采访专家：齐隽 上海交通大学医学院附属新华医院

     记者：Joy

     来源：医学界肿瘤频道

     指南可以说是循证医学的精华和浓缩，贯穿疾病诊疗的全过程，各种权威建议逐一呈现并指导临床实践，每次更新都能引起广泛的关注和探讨。

     2016年，前列腺癌领域就有NCCN(美国国立综合癌症网络)和EAU(欧洲泌尿外科协会)两大学会发布最新指南，从多个方面优化了前列腺癌的诊疗流程，为临床医生提供了极大帮助。

     但，临床上用好指南，可不是那么简单的事儿……

     11月19日，第六届上海泌尿肿瘤国际论坛隆重召开。上海交通大学医学院附属新华医院齐隽教授在大会上发表了《2016年国内外前列腺癌指南最新更新及解读》的主题演讲，详细解读了 EAU 及 NCCN 指南中的最新变化及重要内容，并接受《医学界》专访，就临床实践中指南应用的相关问题分享了精彩观点!

     齐隽教授采访视频：

     依从指南，不一定带来最好的临床转归

     2016EAU前列腺癌指南前言部分特别强调：临床指南虽然代表了研究获得的最佳证据，但依从指南并不一定能带来最好的临床转归，为患者制订个体化治疗决策时，指南不应替代临床实践，而应作为辅助手段。

     对此，齐教授表示：“这一点强调的特别好，我们都知道指南的证据非常充实，对于疾病诊疗具有非常重要的意义，临床上应该首先参考。但在前列腺癌领域，指南多由国外制定，临床实践中必须根据我们国内自己的特点来应用；此外，再好的治疗方法也不能给所有患者带来获益，我们要做一些个体化的调整和指导，结合病人意愿来设计最佳的治疗方案。不被指南所框住，而是在借鉴国内外经验的基础上，不断创新和拓展。”

     三大更新，全面优化前列腺癌诊疗流程

     更新1：前列腺癌诊断

     ——NCCN指南对前列腺穿刺指征做了修订

     在 PSA>3.0ng/ml 的基础上，建议：① 复查PSA；② 直肠指检；③ 排查良性病变

     ——前列腺穿刺阴性病变的后续管理

     两大指南均针对穿刺阴性后的患者管理作出了详细的建议：一次穿刺阴性并不意味着后续不会诊断出前列腺癌，对穿刺阴性者应该随访DRE和PSA检查；也可考虑使用特异性更高的检测方法，包括4K-score、PHI、PCA3、ConfirmMDX 等；但一个或者两个穿刺部位发现孤立性上皮内瘤变不是重复穿刺的指征。

     ——EAU指南前列腺癌生化复发的危险分层

     EAU指南将T2c归入高危组，意味着更多辅助治疗的需求，根治性治疗后辅助内分泌治疗的适应症扩大到T2c的患者中

     更新2：晚期转移性前列腺癌的治疗

     ——NCCN指南将晚期前列腺癌分为两组

     ① 无转移(M0)；

     ② 转移性前列腺癌(M1)：可考虑给予持续的去势治疗+多西他赛75mg/㎡，6周期(含或不含强的松)。

     ——EAU指南推荐转移性前列腺癌的治疗

     ① 晚期前列腺癌建议以持续内分泌治疗为基础；

     ② 晚期前列腺癌患者分为无转移的前列腺癌及转移性前列腺癌；

     ③ 对于高负荷转移性前列腺癌，高等级的循证医学依据推荐在合适的病人初始治疗可考虑给予持续去势治疗+多西他赛，能显著减少肿瘤进展，延长患者生存时间。

     ④ 对于不合适、不愿意接受化疗联合去势的病人可以采用单纯去势治疗

     ⑤ 新型的内分泌治疗药物阿比特龙或恩杂鲁胺和去势治疗联合局部治疗目前临床实践已被推荐，但循证医学证据的等级不如前者。

     ⑥ 对于所有有转移的前列腺癌患者，无论有无症状，都推荐给予即刻去势治疗。为了降低因使用LHRH激动剂造成的“激增”风险，应给予抗雄药物短期治疗。可同时或提前七天给予抗雄药物，维持一月。

     ⑦ 前列腺癌有转移但无症状的患者，当诱导治疗后出现重大PSA缓解时，对那些医从性好，高度积极治疗的患者，可以给予间歇性治疗。(具体方案参见文末表格)

     更新3：去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的一线治疗

     NCCN强调，一旦出现前列腺癌去势抵抗性(CRPC)，无论有无转移，首先都十分强调要维持去势水平(血中睾酮水平<50ng/dl)。

     ——无转移的CRPC患者还推荐参加临床试验。

     ——有转移性的CRPC患者推荐如下：

     1、基本治疗

     ① 维持去势水平；

     ② 地诺单抗或唑来膦酸抗骨转移治疗；

     ③ Sipuleucel-T免疫治疗无或轻微症状，无肝转移，预期寿命>6月，ECOG 0-1的患者；

     ④ 骨痛的姑息性放疗；

     ⑤ 强调采用最佳的支持治疗。

     2、特殊治疗

     ① 无论有无内脏转移，阿比特龙、恩杂鲁胺、多西紫杉醇化疗、二线激素治疗以及参加临床试验NCCN指南都作了推荐；

     ② 对内脏无转移、伴有骨转移症状CRPC的患者推荐使用223镭同位素治疗；

     附表：

     转移性前列腺癌一线治疗指南：

    

     转移性前列腺癌内分泌治疗指南：

    

    

    

     第六届上海泌尿肿瘤国际论坛传承往届会议的精神特色，得到了美国MD Anderson癌症中心、美国Moffitt肿瘤中心、美国Cedars-Sinai医学中心、美国国家癌症研究院、美国梅奥诊所、澳大利亚Peter MacCallum肿瘤中心、慕尼黑工业大学泌尿肿瘤专家团队的鼎力支持，也获得了国内顶尖泌尿肿瘤专家的广泛呼应，带来了一场学术上的饕餮盛宴。

    

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