不同阶段乳腺癌放射治疗个体化策略，加还是减？
2017/10/9 医学界肿瘤频道
2017CSCO年会乳腺癌专场，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授为大家带来了《不同阶段乳腺癌的放疗个体化治疗决策》的精彩演讲。
整理丨医学界CSCO 2017报道组
来源丨医学界肿瘤频道
术后放疗之“减法”
浸润性乳腺癌保乳术后，N0，T1-2患者
基本策略：全乳放疗+瘤床加量(1类推荐)
可选策略：全乳大分割放疗-疗程减法；部分乳腺短程照射-疗程和靶区的双重减法；低危老年患者减免放疗-低危患者减至0(在内分泌治疗的基础上)
Canadian Trial证实，对于N0，T1-2患者，没有瘤床加量，每周照射次数由5次减少为3次，2Gy×25F等效于2.66Gy×16F，美容效果没有差异。UK START B研究十年随访同样证实了2Gy×25F等效于2.67Gy×15F。目前关于大分割的指南推荐方案已演变为放射总剂量40-42.5Gy，2.66Gy/次，15~16次。
部分乳腺短程照射(Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI)，即在低危患者中采用单纯照射肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺组织来替代传统的全乳照射方法，从而在不影响局部控制率的前提下达到显著降低正常组织损伤并大幅度缩短疗程的方法(5-6.5周下降至1周左右)，适用于50岁以上，Tis/T1期，中低危无导管内坏死，最大径≤2.5cm，切缘≥3mm的患者。
CALGB研究证实，对于N0，T1-2，年龄≥70岁的患者，未放疗人群每年局部复发率绝对值仅0.9%，如认可复发率不超过1%为可接受的复发风险，那么对于这一类患者可有条件的减免放疗。PRIME Ⅱ研究证实对于N0，T1-2，年龄≥65岁的患者，不接受放疗的复发率同样不超过1%。由此得出结论，低危的老年患者，在内分泌治疗的基础上，可考虑减免放疗，也可考虑APBI。
术后放疗之“加法
浸润性乳腺癌保乳术后，N+
ALND后基本策略：全乳+瘤床+RNI,常规分割，50Gy+瘤床至60Gy及以上
SLNB后基本策略：全乳(高位切线野)+瘤床，常规分割，50Gy+瘤床至60Gy及以上
可选策略：全乳+瘤床+同侧腋窝+锁骨上±内乳区放疗，50Gy+瘤床至60Gy及以上
备注：ALND，axillary lymph node dissection，腋窝淋巴结清扫术；SLNB，sentinel lymph node biopsy， 前哨淋巴结活检
乳房切除术后，N+
ALND后/T3/T4,any N
基本策略：胸壁+局部淋巴结的术后放疗
可选策略：部分ⅠⅠ期低危患者可以考虑免术后放疗
SLNB+,无ALND
基本策略：坚持ALND,然后术后放疗
可选策略：胸壁+腋窝+锁骨上/下区±内乳区放疗
Z0011、IBCSG 23-01及AMAROS三项研究证实，保乳术后前哨淋巴结活检发现1-2枚阳性淋巴结、保乳术后前哨淋巴结活检微转移，或临床腋窝阴性任何前哨淋巴结阳性的情况下，均可以仅给予放疗，免除ALND。因此NCCN指南对低负荷前哨淋巴结阳性免除腋窝清扫的推荐是符合所有下列要求可以免除ALND：T1或T2；1-2枚ALN+；保乳；全乳放疗；无术前治疗。
那么低负荷前哨阳性患者腋窝淋巴结如何处理？
当T1-2、N0患者接受保乳手术和全乳放疗的前提下，可以根据个体复发风险和腋窝淋巴结总体负荷大小，采取高位乳房切线野或腋锁联合照射野，从而达到和腋窝淋巴结清扫相似的局部控制率。
建议参考权威的前哨淋巴结活检列线图，当前哨以外腋窝淋巴结阳性比例不超过30%，且腋窝淋巴结累及总数超过4枚的概率小于10%的时候，可考虑高位切线；在高位腋窝淋巴结转移风险高的患者中，可考虑腋窝、腋-锁联合照射或者补充腋窝清扫术。
部分前哨淋巴结阳性的患者术后放疗，可能通过包括腋窝淋巴结在内的区域淋巴结放疗获得和腋窝淋巴结清扫相似的局部控制率。
区域淋巴结放疗推荐
ALN+4枚及以上：全乳和瘤床/胸壁RT：Ⅰ类，锁骨上/下及腋窝RT：1类，内乳RT：1类
ALN+1~3枚：全乳和瘤床RT：1类，胸壁和锁骨上/下及腋窝RT：2A类，内乳RT：2A类
(注：该报道源自授课专家现场演讲内容，由《医学界》记者整理成文，如有不实，请及时与我们联系，谢谢!)
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