化疗后中性粒细胞骤减？指南告诉你如何打升白针！
2018/1/23 医学界肿瘤频道
中性粒细胞，你再掉，我就拿学霸小抄怼你了!
作者丨因果
来源丨医学界肿瘤频道
我不爱周末了，真的。
自从周末值班后，别人都是“生龙活虎”，而我是“生无可恋”。别人一觉睡到12点，我查房查到12点。
总算完事儿，回到办公室查看交班查血的病人，憋了一肚子What's the fuc……，呸呸，What's the matter，16床的血常规？
哭了哭了，白细胞0.6×109/L，中性粒细胞0.3×109/L，IV骨髓抑制!
这个病人正处在肺腺癌AP方案第二周期化疗后第3天，上一周期出现过II度骨髓抑制，立即将护理级别改成I级护理，予床旁隔离、空气消毒、保护性治疗、粒细胞集落刺激因子300ug皮下注射。加上患者前期CT提示肺部有慢性感染灶，故予头孢皮试，预防性抗感染治疗。
这次又重蹈覆辙，赶紧赶紧!万一出现粒缺伴感染就更麻烦了，不仅延长住院天数，增加患者经济负担，如果感染控制不及时，甚至会危及患者生命!
白细胞：为什么受伤的总是我？
近年来，随着肿瘤基础研究的不断深入，恶性肿瘤的治疗至今已经取得了巨大的突破，肿瘤治疗的方式及药物的选择也更加个体化，靶向药物和免疫治疗药物不断涌现，但不可否认的是化疗仍然是肿瘤治疗的基石。
骨髓抑制是化疗最常见的不良反应之一，而中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热(FN)是最主要的临床并发症。
中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度与既定周期，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，治疗效果大打折扣。
要命的是，骨髓有三系，为什么最先下降的总是白细胞？对此，白细胞也深表委屈。这里，界哥就简单地给大家介绍下。
骨髓有三系，即红系、粒系、巨核系，分别产生红细胞、白细胞、血小板。其中红细胞半衰期为120d左右，血小板半衰期为7d左右，但中性粒细胞的半衰期仅为8~12h，因此骨髓必须不断产生中性粒细胞。
化疗药物抑制骨髓的造血功能，寿命最短的白细胞由于程序化死亡后不能及时得到补充，入不敷出，导致了循环中的中性粒细胞数减少。
这下，搞清楚为啥白细胞总是先阵亡了吧。
而当血液中的中性粒细胞数减少到1.0×109/L时，就要注意了，机体的抵抗力会降低，此时最容易引发感染。
一脸学术：怎么划分中性粒细胞减少症？
中性粒细胞减少症指外周血中性粒细胞绝对值(ANC)<2.0×109/L【I度骨髓抑制】。
根据中性粒细胞减少的程度可分为：
轻度(中性粒细胞绝对值<1.0×109/L)【II度骨髓抑制】；
中度(中性粒细胞绝对值0.5×10
3 中性粒细胞减少症二级预防
第2次或后续化疗周期对既往进行评价，如果既往化疗周期中患者发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则可以考虑预防性使用G-CSF。
4 预防性使用G-CSF
都是一家人，所以这里，预防性使用G-CSF，也包括PEG-rhG-CSF和rhG-CSF。下面是一张很厉害的表，具体怎么做，都在上面了。
5 预防性使用抗生素
20世纪90年代以来，氟喹诺酮类药物被广泛应用于化疗导致的中性粒细胞减少伴发热(FN)的预防，其在降低感染率的同时，也增加了氟喹诺酮类的耐药菌株。
建议在不应用G-CSF的血液恶性肿瘤患者中使用抗生素进行预防。
如果出现严重的中性粒细胞缺乏(中性粒细胞绝对值<0.1×109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续>7d，则可以使用抗生素进行预防，抗生素的使用参考中国FN患者抗菌药物临床应用指南。
抗生素最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细胞严重缺乏(中性粒细胞绝对值<0.1×109/L)开始应用，至中性粒细胞绝对值>0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复证据。
对于低危患者，不推荐预防性应用抗生素。
来不及了，粒细胞已掉，咋整？
智者千虑必有一、二、三、四、五……失，预防做再足，真实世界还是会状况百出。所以放化疗后，一旦发现中性粒细胞减少，该如何“有病早治”？
国内的研究显示，对于食管癌和肺癌患者，PEG-rhG-CSF治疗同步放化疗所致IV度中性粒细胞减少症具有良好的疗效和安全性。
因此，建议在密切监测患者血液学指标的情况下，使用G-CSF治疗同步放化疗所致的中性粒细胞减少症及中性粒细胞减少伴发热。
1 G-CSF治疗
对于接受预防性使用rhG-CSF的患者出现FN后，应继续使用rhG-CSF治疗。
对于未接受预防性使用G-CSF的患者，需进行治疗性使用rhG-CSF的风险评估，如果存在不良因素时，需考虑使用rhG-CSF治疗。
由于PEG-rhG-CSF的作用时间较长，通常接受预防性PEG-rhG-CSF用药的患者不建议额外给予rhG-CSF治疗。但如果中性粒细胞绝对值<0.5×109/L持续时间≥3d，考虑使用rhG-CSF进行补救治疗。
治疗性使用rhG-CSF的指征：
① 脓毒症；② 年龄>65岁；③ 中性粒细胞绝对值<1.0×109/L；④ 中性粒细胞减少持续时间预计>10d；⑤ 感染性肺炎或临床上有记载的其他感染；⑥ 侵袭性真菌感染；⑦ 住院期间发热；⑧ 既往发生过中性粒细胞减少伴发热(FN)。
用法与用量：
①rhG-CSF 5ug/kg(根据机构规定的体重限制，取整至最接近药瓶规格)，皮下或静脉注射，1次/d；
②持续用药：直至中性粒细胞绝对值从最低点后恢复至正常或接近正常水平(中性粒细胞绝对值回升至2.0×109/L以上)。
2 抗感染治疗
对已发生中性粒细胞减少伴发热(FN)的患者，首先应进行国际癌症支持治疗学会风险评估(MASCC)，MASCC风险评估系统考虑了中性粒细胞减少伴发热症状、低血压、慢性阻塞性肺疾病、实体瘤情况、真菌感染、脱水、出院情况及年龄。
MASCC评分≥21分的患者为低风险，其他所有患者则被认为合并感染风险较高。
(MASCC评分<21分，高风险；MASCC评分≥21分，高风险)
MASCC评估后，应当立即经验性使用抗菌药物，初始经验性抗菌药物的治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。
高危患者：首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。
低危患者：初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。
在初始经验性抗菌药物治疗48h后，应重新评估危险分层，确诊病原菌，并综合患者对初始治疗的反应，以决定后续如何调整抗菌药物治疗。
具体抗生素类型的选择可参考中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)。
最后，送大家一张恶性肿瘤患者发生中性粒细胞减少伴发热(FN)的危险分层级方案表吧。不用谢我，我也是从指南里捞的~
(本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。)
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