低级别胶质瘤的术后辅助治疗：现状与展望
2018/2/6 医学界肿瘤频道
术后选择放疗、化疗还是联合，患者分子分型很重要。
作者丨湖南省第二人民医院肿瘤科 何伟凤 任斗
来源丨医学界肿瘤频道
神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤。其中低级别胶质瘤约占胶质瘤的15-20%。毋庸置疑，MRI引导下的尽最大可能的切除肿瘤是低级别胶质瘤的主要治疗手段。
那么手术后的辅助治疗该如何进行呢？特别是近年来，随着胶质瘤分子生物学研究的不断深入，是否可以在临床上指导术后的辅助治疗呢？本文试图结合中国版的胶质瘤指南和NCCN指南回答上述问题。
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低级别胶质瘤术后辅助治疗
图1 低级别胶质瘤术后辅助治疗推荐
从上图可以看出，低级别胶质瘤的术后辅助治疗首先依据肿瘤切除的情况进行分层。
对于肿瘤全切的病人，根据不同的复发风险，既可以观察等待，也可以是放疗，化疗或者同步放化疗。
而对于那些仅仅只进行了活检的病人，术后的治疗则似乎应该积极的进行。
那么，什么是复发的高风险呢？NCCN指南从2015年V1版开始简化了复发风险的评估标准，
将年龄大于40岁或者次全切除列为high risk，
而将年龄≦40岁，肿块全部切除列为 low risk。
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低级别胶质瘤术后辅助治疗的临床研究
2014年发表在JCO上的RTOG 9802研究是一项旨在评估术后单纯放疗 vs 放疗+化疗的疗效及安全性的研究，是目前低级别胶质瘤中随访时间最长的III期临床研究，随访时间长达11.9年。这是证实II级胶质瘤患者治疗后生存期延长的首个前瞻性试验。
研究结果显示：
低级别胶质瘤术后放疗联合化疗，较单纯放疗可显著延长中位总生存达5.5年，显著提高10年总生存率达20%。特别是高危LGG术后放疗联合化疗。
这个研究中的高危标准就是年龄≥ 40y，不完全切除或活检。
值得指出的是9802研究使用的化疗药物是PVC方案，其血液学毒性要显著高于单纯放疗组。
而RTOG 0424是有关高危LGG患者中采用TMZ进行放化疗的安全性和有效性的研究。
术后TMZ联合放疗治疗具有高危因素的低级别胶质瘤，疗效显著，三年OS达73.1%，这一结果显著高于EORTC22844 和22845研究中单纯接受放疗患者的历史数据---54%。术后TMZ联合放疗耐受性良好。
当然，目前尚无放疗+PCV vs 放疗+TMZ的头对头比较的研究。
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分子分型在指导术后辅助治疗的地位
精准治疗的前提是精准诊断。近些年来胶质瘤分子生物学研究突飞猛进，已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物，改变了既往胶质瘤完全依赖于组织病理学进行分类的格局。
更重要的是，研究表明，WHO分级相同、组织特征相同的胶质瘤可以因为具有不同的分子遗传学背景，而呈现个体间预后的较大差异。
2015 年新英格兰杂志发表了615 例LGG的测序结果，利用1p/19q共缺失、IDH 突变、TERTp(端粒酶逆转录酶基因启动子区)突变这三个分子标记物，将LGG 分为 5 个亚型：三阳性(29%)，IDH、TERTp 双突变(5%)，单一IDH突变(45%)，三阴性(7%)，单一TERTp 突变(10%)。
其中三阳性和双突变预后较好，三阴性和单一TERTp 突变预后较差。
2016版的WHO中枢神经系统肿瘤分类首次引入了分子诊断的概念，并提出任何情况下基因型特征要胜过组织学表型 。
对于缺乏分子试验诊断或者尚未能查到诊断性基因改变的肿瘤，在组织学分类的基础上，被细分归入NOS (not otherwise specified) 类型。
EORTC 22033研究是首个在脑部肿瘤中探索分子标记物对预后及治疗疗效预测作用的前瞻性研究。研究发现：
IDH突变伴有1p19q缺失亚型预后最佳，术后TMZ可以取得与标准放疗相似的疗效，且不明显增加治疗的毒副反应，可能成为术后治疗优选方案；
IDH野生型，单纯放疗或者TMZ治疗预后均很差，两者联合可能疗效更佳；
IDH突变不伴有1p19q缺失亚型，术后放疗疗效优于TMZ，但是总体预后仍较差，两者联合可能更佳。
未来，还需要更多的前瞻性研究来探索这些分子标志物对于临床治疗的疗效预测和预后判断的意义，从而使得我们对于低级别胶质瘤的治疗更加精准高效。
附中国脑胶质瘤分子诊疗指南2014版推荐的分子标志物一览表：
参考文献
1、NCCN临床实践指南 ：中枢神经系统肿瘤(2017.V1)
2、中国脑胶质瘤分子诊疗指南 中华神经外科杂志2014年5月第30卷第5期
3、中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南2015版，中华医学杂志 2016年2月23日 第96卷第7期
(本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。)
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