图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择
2018/2/9 医学界肿瘤频道
各类胃癌切除和吻合图解，干货满满!
来源丨脾胃小大夫
1 近端胃切除术
胃底贲门癌术后改变，近端胃部分切除，术后胃体与食管吻合，胃窦保留，胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变，保留原来的形态与功能，此类手术术后的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常见。
胃食管吻合口，可见胃体皱襞
胃体
胃窦及幽门口
降部
2 全胃切除术
全胃切除术主要用于治疗胃癌，术后食管与空肠端侧吻合。食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端，另一侧是输出袢的空肠，沿着输出袢空肠进镜，前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合，如果可以到达空肠吻合口，在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液，胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。
食管-空肠吻合口
鞍部
鞍部
输出袢-空肠
示意图
3 远端胃切除术
贲门-胃底尚存，部分胃体和胃窦结构消失。可分为毕罗I、毕罗II式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合，应注意鉴别，下面分别介绍。
毕罗I式胃大切
又称胃十二指肠吻合术，是端端吻合，胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠，原有解剖结构改变小，胃镜检查相对容易，但要注意寻找是否为一个开口，以此和毕罗II式相鉴别。
解决方法
稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口，镜身尖端部压住吻合口边缘后，轻轻右旋勾拉及左旋勾拉，这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了，如果有其他开口就可以很好的显示了，以此可鉴别。
胃体
吻合口
十二指肠
十二指肠
毕 I 式示意图
毕罗II式胃大切
又称胃空肠吻合术，是胃窦及幽门切除后，十二指肠断端闭合，胃的残端和空肠侧侧吻合，对胃的原有解剖结构改变比较大。
与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段(胃小弯有胆汁存留侧，皱襞浅，管腔窄)，与远端空肠相连的空肠段称为输出袢(胃大弯无胆汁存留侧，皱襞高，管腔粗)，与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。
胆汁及胰液由输入端流入残胃之后，和食物混合后再从输出端流向远端的空肠，因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。
毕罗II式常见4种手术吻合方式。
左图为毕罗I式，右图为毕罗II式
(1)霍氏法(Hoffeister)：结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧
(2)波氏法(Polya)：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧
(3)莫氏法(Moynihan):结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧
(4)艾氏法(V.Eiselsberg)：结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧
吻合口
鞍部
输入段
输出段
示意图
毕罗II式胃大切+Braun吻合
建立肠间侧侧吻合，减少胆汁反流对残胃刺激，输入段输出段均可到达。
吻合口并见输出袢
鞍部
十二指肠段(清洁的输入段)
侧侧吻合
示意图
胃大切术后胃空肠Roux-en-Y吻合
即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端， 在距十二指肠悬韧带10-15cm 处切断空肠，残胃和远端空肠端端吻合(亦有端侧吻合)，距此吻合口以下45-60cm 空肠与空肠近侧断端吻合。
不过我们在很多时候内镜无法到达这一吻合口，因为往往这一吻合口距残胃吻合口约40-60cm。
此法即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大。并有防止术后胆汁胰液进入残胃，减少反流性胃炎发生的优点。 需与毕罗I及毕罗II相鉴别，其鉴别要点如下：
左图为Roux-en-Y端端吻合，右图为Roux-en-Y端侧吻合
毕罗I式与Roux-en-Y吻合(端端吻合)的内镜鉴别：
1)与吻合口相连肠管不同，毕罗I式为十二指肠，皱襞相对比较浅，Roux-en-Y为空肠，皱襞高大；
2)是否可见十二指肠乳头及胆汁，毕罗I式可见大乳头并见胆汁，而Roux-en-Y为空肠无乳头及胆汁；
3)鉴别意义，对需ERCP取石的难易度评判意义重大。
毕罗II式与Roux-en-Y吻合(胃空肠端侧吻合)的内镜鉴别：
较容易鉴别，Roux-en-Y吻合的输入段是空肠、而且很短，可以很容易看到盲端，但是却看不到十二指肠乳头；
且无论是在残胃还是在输入段都看不到胆汁——除非输出段第二吻合口以远肠段存在梗阻；
鉴别意义，对寻找乳头意义重大。
备注：资料来自哈医大四院消化内科
http://weixin.100md.com
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