乳腺癌手术后，“乳”果可以，你愿意再给它一次机会吗？
2018/3/8 医学界肿瘤频道
那道伤疤始终让人警醒和心痛，那些依旧动人的眼眸里，还有对美的渴求。
采访专家丨天津市肿瘤医院乳房再造科主任 尹健
作者丨光啊
来源丨医学界肿瘤频道
什么样的乳房最美？
这个问题，一向是回避开乳腺癌患者的。
医学发展至今，乳腺癌的治疗已经有很大突破，靶向治疗等已使乳腺癌患者的生存率有很明显提升。在医学不再局限于驱走病魔，那些强忍痛楚的面具是否应该被摘下，她们有权利暴露脆弱，告诉大家她们在融入真实生活时面临困境。
天津市肿瘤医院乳房再造科主任尹健教授告诉《医学界》，她曾接诊过一位患者，乳腺癌手术四年了，每次洗澡都拿某样东西将胸壁切口挡住，四年了，她从未在洗澡时看过自己的胸部，从未。
因为心理负担，她找到尹健主任寻求帮助。在这个国内肿瘤专科医院第一个以乳房再造为特色的乳腺肿瘤外科，她手术了，术后第二日一早醒来，她急迫要做的第一件事，就是看看自己的新乳房。
什么是乳房再造？
1981年，中国实施了第一例乳房再造手术，到2000年，才在全国逐步铺开。什么叫乳房再造？是通过一系列手术方式，帮助失去乳房的患者再造一个新乳房。
一般认为，乳房再造更适用于早期乳腺癌患者；对有强烈乳房再造意愿的局部晚期乳腺癌患者，也可以适当结合患者病情及意愿进行。
2016年，中华医学会整形外科学分会乳房专业学组推出了我国首部《乳腺癌切除术后乳房再造技术指南》。其中介绍了多种乳房再造的时机、适应证、手术方式、术前评估等，提到乳房再造是一个序列化治疗，并非独立于肿瘤切除的过程，需要在制定肿瘤治疗计划时，由整形外科医生参与其中，进行评估与方案设计。
视频：您科室中年纪最大的乳房再造患者是多少岁？
乳房再造率为何在中国不到1%
手术是乳腺癌的主要治疗手段，切除病灶势必造成程度不一的乳房缺失。尽管有保乳手术、保乳整形，有越来越多患者不用切除乳房，但在中国，保乳手术比例只有约20%，等于有80%的患者必须接受乳房切除。而且即便是保乳手术，仍可能遗留明显的乳房畸形。
“乳腺癌患者最初肯定是关注肿瘤治疗，化疗会不会掉头发、会不会恶心难受、肿瘤是否会复发等等；治疗结束后，才想到关注形体上的缺陷，她们打败了肿瘤，却难再重塑外在自信。胸壁的缺损对患者的心理影响是非常大的，这关系到她能否真正融入到过去的工作和生活中。”尹健主任说，乳房的缺失或畸形带给患者的困扰，使她们出现焦虑、抑郁情绪，引起体像、性功能等在内的心理和社会健康问题，有些人甚至丧失了生活的信心。
我国乳腺癌中约57.4%的患者确诊年龄不到50岁，伴随的是有更多女性希望治愈疾病的同时保持良好的乳房外观、提高生活质量。研究也证实，接受乳房再造的患者，比未做组生存有所改善，这可能与心理因素对生存的帮助有关。
事实上，乳房再造已是乳腺癌综合治疗的一部分，能免除术后佩戴义乳的不便和不适，帮助患者恢复生活信心。美国早期乳腺癌患者中乳房再造率能达到36.9%，中国呢？低很多。
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会做过一项调查，是针对委员单位的，结果显示，乳房再造率仅有4.5%，且这些单位多在省会城市，无论在手术数量，还是技术质量上均处于该省领先位置。
能预计到，全国乳房再造率要远低于4.5%这个数字。有专家估计，虽然每年我国约20万例患者接受各种乳腺癌手术治疗，但能接受乳房再造的比例还不到1%，显著低于欧美(>40%)，也低于同在亚洲的日本(17%)、台湾(5.6%)。
中国的低再造率是何原因？
① 社会对乳房再造的意义不够重视，甚至乳腺外科、肿瘤外科医师，对乳房缺失妇女身心健康和生存质量的负面影响不够重视；
② 相对保守的社会文化背景，患癌女性在追求形体美时，是有潜在压力的；
③ 我国掌握乳房再造的人才有限，乳房再造是技术要求较高的整形外科项目，专业医生少且现有的培训缺乏规范化；
④ 乳腺肿瘤外科与整形外科协作不够；
⑤ 患者经济承受能力限制。
过去，乳房再造属于整形外科范畴，行内有句话：“无癌无忧”是乳腺外科医生的工作， “无缺无憾”是整形外科医生的工作。尹健则说，实际在治疗推荐的沟通中，乳腺外科医生发挥着更重要的作用。
因为患者就诊时，最先接触的是乳腺外科医生，最信任的也是他们，患者能否了解乳房再造、能否做出相应的决策，很大部分源自乳腺外科传递出的认知。
乳房再造的时机为什么很重要
“很多患者在肿瘤手术前对乳房再造毫不知情。”尹健科室中有90%是要接受即刻乳房再造的，另一小部分是术后若干年才想到做再造。她们在肿瘤切除术前，没有医生与她们沟通乳房再造。
“等患者知晓又有这样的诉求时，二次手术的痛苦、不必要的费用都是很大的问题，更关键的是患者可能失去某些选择的机会。”为何这么讲？
乳房再造包括即刻乳房再造、延期乳房再造和延期即刻乳房再造。即刻乳房再造也是一期乳房再造，是针对Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期(仅T3、N1、M0)、预防性乳腺切除，身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受手术者，在乳腺癌切除的同时进行乳房再造，通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。
若肿瘤切除与再造一次完成，可减少麻醉、药物使用、住院过程和相应医疗费用，与二期乳房再造相比，能免受缺失乳房的心理创伤，减低患者焦虑情绪和自卑心理。更重要的是即刻乳房再造可以保留乳房皮肤，甚至乳头乳晕，能获得更好的美学效果。
延期乳房再造又叫二期乳房再造，是在乳腺癌切除术与放化疗结束后，经过一定恢复再择期进行的乳房再造。由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩，甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位，局部的组织条件均不如即刻乳房再造，但对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。
延期即刻乳房再造是通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下，可在乳腺癌切除的同时，于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗，可直接在适当时机完成再造；如术后需要放疗，则尽快完成组织扩张，并进行放疗，待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。
患者最想了解什么？
肿瘤医院的医生开玩笑会说，乳腺癌手术简单，胃肠肿瘤医生也会做。尹健主任笑称：“乳腺肿瘤外科医生的确遇到这样的困惑，技术上想要突破，恐怕得走乳房再造这条路，这是当下热点，加上更多患者有需求，很多乳腺外科中，尤其年轻医生对这一领域非常有兴趣。”愿意参与当然是好事，但前期如何与患者有效沟通呢，很多情况是患者当天同意第二天就反悔了。
“患者的疑问不外乎四方面：手术安全性、肿瘤相关的安全性、费用和住院周期、美学效果。”
安全性方面，再造手术是乳腺外科和整形外科的常规手术，面临所有手术都可能有的麻醉意外、出血、伤口感染等并发症，还可能出现再造相关的皮瓣坏死、包膜挛缩等问题，但后者并不会危及生命。医患需要理性的看待手术安全性，共同做好准备。
肿瘤学安全性是患者最担心的问题，也是最需乳腺外科医生重点解释的。现有研究表明，乳房再造不仅不会增加患者复发转移风险，还可获得更好的生存效果，可以说保全生命和爱美兼顾。
即刻乳房再造的肿瘤学安全性也已被证实，在肿瘤局部复发率上，即刻乳房再造与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别，患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比也无明显差异。
“假使出现复发，也不会因乳房再造影响检出，查体和影像学均可及时发现病灶。”尹健也说，对于化疗，目前统一认为是没有影响；对放疗的影响仍有争议，不过临床随访数据表明，不管是否进行再造，患者生存和复发率并无区别；但反过来，放疗对乳房再造可能有影响，术后放疗可能造成组织损害，引起受照射区域纤维组织增生，引发组织萎缩及纤维化、血管硬化甚至闭锁，可能会增加乳房再造难度，影响效果，增加术后并发症发生率。这是医生做综合治疗方案时要考虑的。
天津市肿瘤医院新发的一项有关研究，纳入了近400例10年随访的乳房再造患者，结果显示，做过放疗的患者比未放疗组出现并发症的比例要高一些，术后可能会有皮瓣挛缩(该研究纳入的是自体皮瓣再造患者)，但不管选择即刻还是延期再造，并发症的发生比例并无太大区别。尹健主任认为，对于中国患者，如果她需要放疗，同时乳房再造意愿很强，也可选择即刻再造。
第三是费用和住院周期。费用有地区差异，总体上，肿瘤切除和乳房再造一起进行，较分次实施要节省不少费用，只需原手术基础上增加再造费，约2-3万人民币，比起仅乳腺癌切除不算高昂；更关键的，是即刻乳房再造能获得更好的美学效果，已成为趋势。
住院周期上，乳房再造是个序列化的治疗过程，可能需多次手术才能达到理想效果。采用组织扩张法进行乳房再造，需要反复注水扩张及更换假体等多次手术，两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称，可见初始治疗时制定完整的计划非常重要。
至于美学效果，是由整形外科医生告知的。乳腺外科医生呢，要评估患者是否需要进行乳房切除、是否需要进行对侧预防性乳房切除、是否可以保留乳头乳晕等乳房天然结构、是否适合乳房再造、以及是否适合即刻乳房再造。
“我们科年纪最大的再造患者65岁”
在天津市肿瘤医院，乳房再造年纪最大的是65岁。谈到这样奶奶级患者，尹健主任兴奋起来，“现在六十多岁做再造的越来越多，都是口碑效应。她们的根治术完成可能十多年了，以前不了解再造，当知道还有这样的机会，都很想尝试。六七十岁也是爱美的，可见年龄不是重点。”
天津市肿瘤医院为此开辟了绿色通道，通常要预约半年至一年的延期乳房再造，如果患者年龄超过60岁，会立即安排。“她们年龄等不了，我们科还出现过67岁、70岁的患者，不过术前检查没通过，没能做，她们都非常遗憾的。”
尹健说，她们科患者中只有少部分是因两侧乳房不对称，走路穿衣都跑偏决定做手术，多数还是心理问题。“好多家属认为自己不在意对方乳房缺失，也担心手术再出什么问题，我们会对手术风险做以解释，至于美观度和对术后心理恢复的帮助，更靠患者间的沟通，带她们与病房中做完的患者交流，比医患间的宣教更有效，很多人因此打消了疑虑。”
国内哪些医院能做乳房再造？
尽管国内起步晚，但在开展比较好的，如北京、上海、天津、湖南、重庆等地大中心，无论是游离皮瓣手术或术后修整，各种术式都已与国外接轨。
乳房再造最早是在整形外科，现在越来越多乳腺外科医生开始介入，双方合作。尹健说：“乳腺外科和整形外科能合作最好，可以减少摸索次数，减少失败案例。若无法实现，也可以招收这方面的研究生，或送出去培训，但培训一定要规范，保证时间够充足，要有充分的经验才能在临床开展工作。”
天津市肿瘤医院考虑到这一问题，乳房再造科团队中肿瘤外科和整形外科医生都有，方便交流，这些医生要同时掌握肿瘤切除和再造两种技术，最终发展成乳腺肿瘤整形外科。
“现在的问题是，国内在技术上不均一，或个别医院只开展一两种术式，不够全面。”尹健主任收治了很多扩张器/假体放置不合适的患者，不得已要进行二次手术。
“很多医生认为假体手术最简单，手术时间短，并发症少，实际不是，并非简单的将假体放入胸壁，还涉及到对称美观等。乳房再造方案强调个体化，要针对患者的肿瘤分期、治疗情况、身体状况、自身意愿选择适合她的术式，医生对各个术式都得掌握的。”
荐书
《乳腺肿瘤整形实践与思考》一书对乳房再造实际临床工作及未来发展方向有详细介绍，书中不仅涉及具体手术，还加入术中配合、术后护理等内容。涵盖患者从入院到出院，整个医护应做的事务和流程。该书还附增视频，可以观看整个手术步骤，相信对有意开展这项工作的医生有很大帮助。
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