使用单硝酸异山梨酯需要注意什么？丨药师日志
2017/6/26 医学界临床药学频道
这些错误，你犯过吗？
作者丨深蓝药师
来源丨医学界临床药学频道
案例1：
查房，男性患者，65岁。主诉胸闷憋气双下肢水肿，入院诊断心力衰竭，心功能Ⅳ级，(NYHA)，冠心病，心脏瓣膜病，心律失常，心房颤动，左房粘液瘤术后，下肢静脉曲张。
给予单硝酸异山梨酯注射液20mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，5滴/分，给药时间为5天；
同时口服单硝酸异山梨酯片20mg，bid，扩张冠脉，改善心肌血液供应；
西地兰，托拉塞米静脉强心利尿；
辅酶Q10营养心肌；
阿司匹林抗血小板聚集；
阿托伐他汀调脂稳定斑块；
速尿、螺内酯口服利尿消肿，减轻心脏负荷；
依那普利降压。
上述口服药物长期给药。
问题：上述用药是否妥当？
药师解答：
单硝酸异山梨酯是硝酸异山梨酯的主要代谢产物，属于新一代长效硝酸酯类抗心绞痛药物，可以与洋地黄或利尿剂合用治疗慢性心衰。
单硝酸异山梨酯口服制剂吸收完全，无肝脏首过效应，生物利用度接近100%，母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用。
单硝酸异山梨酯注射剂型静脉滴注的起效，达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注虽然可以明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。
因此，单硝酸异山梨酯注射剂由于受到剂量稀释和缓慢滴注的限制，起效慢(60-90分钟起效)，半衰期较长(240-300分钟)，当引起低血压时，很难通过剂量调整来改善，恢复相对较慢，不适宜作为静脉使用。剂型设计缺乏合理性，应予以摈弃，欧美国家亦无该剂型用于临床。
单硝酸异山梨酯注射液20mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，5滴/分一般需要滴注6.6个小时左右，给药时间为早9点，口服制剂一日2次，服药时间在早8点及晚8点，口服制剂与静脉制剂联合使用，剂量重叠，不良反应相加，属于重复用药。
2010硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中建议：对于硝酸酯类药物来说，未以非耐药方式口服几个剂量的硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯，连续使用3天以上即可产生耐药。长期使用硝酸酯类药物必须使用偏心给药法，保证提供8-12小时的无药期，单硝酸异山梨酯每天2次口服的时间间隔应为7-8小时，早8点服药，第二次给药时间应为下午4点，这样才能保证有足够的无药期。利于恢复血管对此类药物的敏感性。
药师小结：①单硝酸异山梨酯静脉制剂设计不合理；②单硝酸异山梨酯口服、静脉制剂不应该同时进行；③长期使用硝酸酯类药物应注意避免产生耐药性。
案例2：
问题：新进注射用兰索拉唑，说明书要求先用5ml灭菌注射用水溶解，再用100ml0.9%氯化钠注射液稀释，静脉滴注，并且应配备孔径1.2um的过滤器，审核我院门诊及住院医嘱单，鲜有灭菌注射用水复溶的步骤，都是直接用0.9%氯化钠注射液溶解后静滴。输液器的使用现状为：住院部全部采用精密输液器，门诊输液一般不用精密输液器。
药师解答：
注射用兰索拉唑主要成分为兰索拉唑，甘露醇，聚乙二醇400，氢氧化钠。常见的生理盐水是含钠的电解质溶液，由于含钠制剂在药物的复溶过程中容易因为同离子效应而影响药物的解离和溶解，因此，对于一些静脉粉针剂来说，第一步复溶需要优选ph偏中性且无同离子效应的灭菌注射用水。
说明书中要求采用孔径1.2um的过滤器的目的在于去除输液过程中产生的沉淀物，这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果，纵观我院目前静脉滴注输液器的使用状况，住院部全部使用精密输液器，门诊几乎未使用精密输液器，急诊除个别中药注射剂品种之外，大部分不使用精密输液器，普通输液器的药液过滤器采用纤维素滤膜，不能进行精确的孔径分级，使用超过一定量或遇到强酸强碱，纤维脱落产生大量不溶性微粒造成自污染。
兰索拉唑注射液属于强碱性溶液，因此需要使用精密输液器来过滤可能产生的微粒。中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》6.6.2中规定：输注脂肪乳剂，化疗药物，以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器，为了最大程度的保护静脉通路，尽可能的使用精密过滤输液器，提高输液安全。
建议我院在使用兰索拉唑粉针剂时，使用说明书推荐的1.2um精密输液器。在门急诊患者输注中药注射液时采用精密输液器。咨询心内科住院部护士长，护士长反应，输注中药注射液时采用精密输液器后，部分药液有颜色的品种在输注完毕后，滤膜处肉眼可见滤过的浅棕色杂质和不溶性微粒，更加直观印证了使用精密输液器对临床输液安全的重要性和必要性。
药师心声：目前兰索拉唑我们门诊还是没推广使用精密输液器，这就是临床药师的尴尬处境，不是正确的提案都能得到临床的认可和行政管理的支持，但是不提出问题，就永远也谈不上解决问题。
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