过敏性休克？输液反应？你真能分得清吗？
2017/7/24 医学界临床药学频道
你以为这就是过敏性休克了？不，也可能是输液反应。
作者丨杜华阳
来源丨医学界呼吸频道
前几天《医学界临床药学频道》推送的文章《地塞米松+头孢菌素，真的安全吗？》，主要讲述了头孢菌素可引起过敏性休克等内容，让我想起我院2个相关的病例。
例1，杨某，女，59岁，2008年10月17日因“脑供血不足”入住神经内科治疗，静脉中药“苦碟子”治疗，输液后有寒战、喘憋表现，在输液后第6天自述“口唇发麻”，但未引起重视，输液第八天出现急性过敏性休克，转至ICU治疗，后死亡。(注：“苦碟子”现在北京范围内已禁止使用。)
例2，何某，女，64岁，2013年6月4日因“冠心病”入住心内科，2013年6月5日患者在输注射“刺五加注射液”3分钟内出现喘憋发绀等过敏性休克等症状。李主任跑到床前查看，停止输液，急转至ICU进行抢救，在转诊过程中心脏呼吸骤停。后经抢救后脱离危险，好转出院。(注：上面的文字选自病历，未做任何改动。)
例3，2017年7月12日，男孩，2岁，因发烧、咳嗽到某社区卫生服务中心就诊。医生诊断为支气管炎，并开具处方：头孢他啶、地塞米松及葡萄糖，静脉滴注。滴注2分钟时，男童出现紫绀、烦躁不安症状，最后抢救无效身亡。(注：例子来源于《地塞米松+头孢菌素，真的安全吗？》)
上面的三个例子都是药物过敏性休克？当然不是。前两个是输液反应，最后一个才是过敏性休克。有一些医生在书写病历时，都很难分清“药物过敏性休克”和“输液反应”这两个概念，当然也和两者的有相似的临床表现有关：都可以出现寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷、低血压休克等。为什么要分清两个概念？因为两者的治疗不同。
一、什么是“输液反应”和“过敏性休克”？
1、输液反应：包括发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见。输液反应实际应该包括药物过敏反应、热原反应、菌污染反应。
2、药物过敏性休克：指由于患者对某些药物过敏，接触或使用这些药物后，引起的过敏性休克。导致药物过敏性休克最常见的药物是青霉素。
3、“输液反应”中的药物和“药物过敏性休克”中的药物是不同的。
无论是输液反应还是药物过敏性休克都提到了药物(下图中特地加红字体)，这两个药物是不是一样呢？根据上面的定义，是不是输液反应就包含药物过敏性休克呢？是不是就是如下图所示呢？
看似没有问题，其实药物过敏反应中的药物，隶属于输液反应，来源是输液药物的不纯，比如例1中“苦碟子” 和例2“刺五加注射液”两种中药中含有杂质药物，这种杂质药物导致了“输液反应”。如果将药物提纯，没有任何杂质，将不会导致任何反应。“药物过敏性休克”中的药物，是由于人体的过敏体质，比如人体对青霉素过敏，没有任何杂质，也会导致“药物过敏性休克”。
所以，更加准确的描述两者的关系如下图：
二、输液反应和药物过敏性休克的鉴别
输液反应实际应该包括药物过敏反应、热原反应、菌污染反应。下面说一下热原反应。
什么是热原反应？热原反应是指输液过程中由于致热原进入人体后作用于体温调节中枢而引起的发热反应，致热原的存在而引起的反应，主要致热原是细菌代谢物(内毒素)，具有耐热性、不挥发性、水溶性、滤过性和吸附性的特点，可被强酸、强碱、强氧化剂、超声波等破坏。
输液反应中，绝大部分都是由于所输液体中的热原导致的，即使由于药物有菌群污染，分解药物，使得原来的药物无效，最后输入人体的是细菌和分解后的药物。分解后的药物可能造成过敏反应，细菌、细菌毒素、细菌分解后等产物是致热原。所以，在一定程度上，可以将输液反应当成热原反应。
现将输液反应中主要部分热原反应与过敏反应列表进行鉴别：
(点击可放大查看)
当理解了“输液反应”中的药物和“药物过敏性休克”中的药物的差别，我们就更加明白表格中用绿色底纹标出来的部分了。
三、输液反应产生的原因
输液反应之所以产生，主要是由于产生致热原和细菌污染，细菌感染则是在药物和液体在生产到给病人输液的在各个环节中未能做到无菌操作，很容易理解。下面阐述致热原产生的原因。
液体中出现致热原的原因：
(1)液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热原。致热进原入人体导致寒战发热反应；
(2)液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热原输入人体；
(3)液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；
(4)输液速度过快：凉的液体快速进入人体而致输液反应；
(5)液体论配伍过杂：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。
药物过敏性休克产生的原因是由于人体过敏体质对药物过敏，和药物本身没有关系，所以就不再赘述。
四、输液反应和药物过敏性休克的临床表现
虽然说了那么多，在临床上很容易将输液反应和药物过敏性休克弄混，说明一下两者的临床表现。
1、输液反应的临床表现
主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液后20分钟左右，也有发生在2～4小时内，一般持续约0.5～1小时。
2、药物过敏性休克的临床表现
药物引起的过敏反应表现复杂多样，不同的药物可以引起不同的反应，相同的药物作用于不同的个体也可以产生不同的表现。药物过敏性休克，是机体再次接触某一药物相同抗原或半抗原时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织损伤为主的特异性免疫应答。患者可同时出现呼吸道梗阻，表现如喉头水肿和支气管痉挛；循环衰竭表现如四肢冰冷、血压不升；中枢神经系统缺氧表现如头痛、烦躁、甚至意识障碍等。
药物过敏性休克是I型变态反应。药物过敏反应， 除了上面以I型变态反应为代表的药物过敏性休克，还有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应，作为补充，也一并简要描述。
Ⅱ型变态反应常见表现为溶血反应。
Ⅲ型变态反应多表现为血清病样反应，出现淋巴结肿大、关节水肿、支气管痉挛等。
Ⅳ型变态反应一般表现为炎性反应，如接触性皮炎、变应性脑炎、异体组织排异及皮疹等。
对于药物过敏反应，有的能通过皮试检测出来；有的通过皮试无法检出。就是因为变态反应发生的时间不同，人体的过敏程度不同。经常发生，皮试显示阴性，输液过了一段时间病人发生过敏、甚至死亡的报道。所以，皮试不是万能的!
五、输液反应和药物过敏性休克的应对措施
之所以区分两者，就是因为输液反应和药物过敏性休克发生后急救措施不同。
1、输液反应的应对措施
一旦出现输液反应立即停止输液，但不能撤除输液针或导管，要立即更换输液器，予地塞米松5～10mg(小儿0.25～0.3 mg?kg
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