质子泵抑制剂，你真的会用了？
2017/8/9 医学界临床药学频道
收藏!各类PPI的特点及临床用药注意事项~
作者丨张耀峰
来源丨医学界临床药学频道
质子泵抑制剂(proton pump inhibititor，PPI)是临床应用较为广泛的药物之一，然而其临床不合理用药现象常有报道，其主要表现为适应证不适宜、疗程偏长和给药途径不当等。现对各类PPI的特点及临床用药信息汇总如下，供临床用药参考。
1、常用质子泵抑制剂的特点
各类质子泵抑制剂均为苯并咪唑类化合物，但由于其侧链基团不同、与H+/K+-ATP酶结合位点不同，从而导致药物的水溶性及其他性质的差异。
奥美拉唑为第一个上市的PPI，与质子泵有2个结合位点，具有脂溶性，对基础和刺激后的胃酸分泌都有作用，主要经过细胞色素P450酶代谢，易与经过此酶代谢的药物产生相互作用。
兰索拉唑作用于质子泵的3个结合位点，脂溶性强，生物利用度较奥美拉唑提高了30%，抑制胃酸分泌比奥美拉唑强2~10倍。
泮托拉唑具有选择性高、疗效好、低毒性的特点，在肝脏内通过Ⅱ相代谢途径代谢，与细胞色素P450酶的结合力弱，不影响其他药物在肝脏的代谢。
雷贝拉唑作用位点多，与其他PPI比较作用更快，且具有可逆性，对胃酸分泌抑制恢复较快，体外研究证实，PPI中雷贝拉唑对HP抗菌活性最强。
埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，药效比奥美拉唑强而持久，是迄今控制胃酸最强的PPI类药物，夜间酸抑制能力强，药效呈时间剂量依赖性。
2、治疗用药方面
正确合理的应用质子泵抑制剂主要取决于两个方面：一是适应证把握是否准确，二是给药方案是否正确、合理。
临床用药建议如下：
①严格掌握质子泵抑制剂的适应证，PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等酸相关性疾病以及非甾体类抗炎药相关胃肠病变的首选药物，用药前必须明确诊断。
②根据患者病情及各类PPI的特点，合理制定用药方案(包括选药品种、剂量、给药途径及疗程等)。
例如消化性溃疡的治疗要求胃内PH≥3，每天维持超过18小时，因此合适的抑酸强度和维持时间是关键，通常采用标准剂量(如口服奥美拉唑20mg或雷贝拉唑10mg)的PPI，每日1次，十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡疗程为6~8周，对于存在高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程；
治疗上消化道溃疡大出血，可予首剂80mg奥美拉唑立即静脉注射后，再以8mg/h维持输注72h；
治疗有胃粘膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主的慢性胃炎，可根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H2-RA(法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁)或PPI；
胃食管返流病的治疗为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态，PPI疗程常常需要至少8周。
3、预防用药方面
PPI在预防应激性溃疡(SU)的应用涉及多种情形，包括危重患者SU的预防用药、药物(抗血小板药、糖皮质激素、NSAID)相关SU的预防、围术期预防用药、胰腺炎的预防用药等。
临床用药建议如下：
①各类预防用药前需严格评估发生SU的危险因素(如严重颅脑、颈脊髓外伤、严重烧伤、凝血机制障碍、脓毒血症、溃疡病史或出血史等)，综合分析以明确用药指证。
例如糖皮质激素相关溃疡的防治建议，对于给药剂量(以泼尼松为例)大于0.5mg/(kg?d)人群以及使用糖皮质激素联合非选择性NSAIDs的人群，都应予以PPI预防胃粘膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5~15mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPI。
围术期预防使用PPI针对一般手术患者(无术后禁食)，不建议术后预防性使用注射用PPI；重大手术若术前预防术后SU时，建议术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值，不建议术前使用注射用PPI；术后禁食患者在肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用PPI。预防SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能。
②SU的预防可选的药物有H2-RA和PPI类，首选口服，不能口服者才考虑静脉给药，并依据药物经济学原则选择药物。
③停药指证建议以患者出血风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房时停药。SU的发生大多集中在原发病产生的3~5d内，少数可延长至2周，因此疗程不宜过长。但对于存在高酸分泌情况(如头颅手术、严重烧伤)的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。胰腺炎预防使用PPI疗程需根据患者具体情况，临床上如患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常，即可停药。
4、给药方式
PPI的给药方式主要有口服给药和静脉给药。
因PPI遇酸不稳定，故制药时将其制成肠溶制剂，至小肠中才吸收，建议餐前0.5h左右服用。
静脉给药分为静脉滴注和静脉推注，注射剂配置溶媒最好用药品专用溶媒或说明书规定溶媒，避免用偏酸性溶媒(如葡萄糖注射液)，静滴建议可用0.9%氯化钠注射液配置，溶媒体积100ml为宜。
同个品种因生产工艺不同而给药方案有所差异，如奥美拉唑有静脉滴注剂型和静脉推注剂型，静脉滴注剂型为了避免大体积溶媒稀释时发生PH变化和氧化变质而加入了适量氢氧化钠和EDTA；静脉推注剂型因稀释溶媒小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有专用溶剂，使用时只能用专用溶媒溶解，推注时间是2.5~4分钟。
需要经胃管给药的患者建议选用进口或合资的奥美拉唑镁肠溶片或埃索美拉唑镁肠溶片，将其溶解于不含碳酸盐的水中通过胃管给药。
5、关注药物不良反应及药物相互作用
PPI类药物常见的不良反应有中枢神经系统不良反应、胃肠道反应、肝脏损害、过敏反应等，长期用药患者需警惕骨折风险、感染风险、胃嗜铬细胞瘤增生和类癌形成、低镁血症及维生素B12缺乏等。
2013年5月CFDA《药品不良反应信息通报》(第55期)就指出“警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用”。
PPI与其他药物相互作用可增加不良反应发生率，一方面是由于PPI抑制胃酸分泌，改变胃内PH，从而可能影响药物吸收，如伊曲康唑、酮康唑、铁剂、地高辛等；另一方面PPI经细胞色素P450酶系代谢，因而影响此酶的药物均可与其产生相互作用。
如氯吡格雷为无活性的前体药物，在体内需经过肝脏CYP450酶(主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶)转化成为活性代谢产物，与PPI合用时会因共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生药物相互作用，所以使用氯吡格雷的患者如需使用PPI时，避免选用可产生强烈相互作用的药物(奥美拉唑、埃索美拉唑)，建议选用泮托拉唑。
参考文献：
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2、中国医药协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].北京：人民卫生出版社，2013.
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4、中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].中国实用外科杂志，2015，35(1).
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