双相障碍：躁狂一时爽，抑郁火葬场
2017/3/30 医学界精神病学频道
今天是著名的印象派画家梵高的诞辰日，除了留给世人留下难以忘却的名作，他也被认为生前患有双相情感障碍症。为了纪念梵高，国际上将3月30日定为世界双相障碍日。
作者 | 平亮亮
来源 | 医学界精神频道
有人说抑郁发作的患者生活是一部黑白默片，对此类患者来说上帝在关门的同时窗户也没放过，结局就是全世界黯淡无光。有人说躁狂发作的患者生活是一场大型舞台喜剧，对此类患者而言世界真是太美好了，自己的字典里也不存在“不”字。
那么抑郁和躁狂交替发作的双相障碍是怎么回事呢？
有一句歌词这样写道：“地狱天堂皆在人间”，我觉得恰如其分地反映了双相情感障碍患者的主观体验。
双相情感障碍是什么？
双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类精神障碍，是一组患病率高、复发率高、自杀率高的常见精神障碍。而且常常伴随着其他精神疾病，最常见的是焦虑和强迫性障碍，物质滥用和依赖，冲动控制障碍，饮食失调，注意力缺陷/多动障碍和人格障碍等。一般为反复发作性病程，抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现，或以混合特征方式存在，病情严重者更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。
双相情感障碍的病因是什么？
双相情感障碍的发病原因尚不十分清楚。目前倾向认为，遗传与环境等因素在其发病过程中均有重要作用，而以遗传的影响更为突出。遗传是双相障碍最主要的危险因素，双相情感障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、重度抑郁障碍等更为突出，属多基因遗传。
双相情感障碍准确诊断的重要性
双相情感障碍是一种严重的精神疾病，终生患病率约为3%，其特点是频繁复发，并常伴有其他精神和躯体疾病。无论是对个人、家庭以及医疗保健支出都具有实质性的不良后果，自杀也是常见的现象。
另外双相情感障碍，尤其是双相抑郁的临床识别率、诊断率和治疗率依然较低，相关调查显示，69%的双相情感障碍患者曾被诊断为单相抑郁、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和精神活性物质滥用等其他疾病。
研究表明，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均8年才能得到确诊，发病后大约10年才能得到首次治疗。因此准确的诊断是治疗的关键。
双相情感障碍如何诊断？
双相情感障碍的诊断需符合两条标准：1.本次发作符合下表中某种发作的标准；2.既往至少有过一次其他情感障碍发作。详细内容参见下表：
双相情感障碍的治疗
双相情感障碍的治疗最终目标是尽可能地提高患者生活质量、维持良好的社会功能。在治疗双相情感障碍急性发作时，必须牢记复发的可能性。双相情感障碍的治疗应遵循以下原则：
综合治疗原则
采取药物治疗、物理治疗、心理治疗、危机干预等措施治，以提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀以及更好提高患者生活质量。
全病程治疗原则
双向情感障碍治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断循环反复发作。全病程治疗可分为3个阶段，即急性治疗期(6-8周)、巩固治疗期(抑郁发作4-6个月，躁狂或混合性发作2-3个月)和维持治疗期(尚无定论，如过去为多次发作者，2-3年或更长)。
药物治疗保证安全有效的原则，具体如下：
1.心境稳定剂为基础治疗，即不论双相障碍为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。目前比较公认的心境稳定剂主要包括锂盐(碳酸锂)、卡马西平和丙戊酸盐，其中锂盐为首选心境稳定剂。(备注：白细胞减少与严重肝脏疾病者禁用丙戊酸盐，肝、肾功能不全者应减量。孕妇禁用。6岁以下儿童禁用。使用期间应定期检查肝肾功及白细胞计数。)
2.多种药物联合治疗，由于双相障碍的临床现象学复杂，单药治疗常无法解决全部症状，因此可根据病情需要及时联合用药，联用方式可以是：两种心境稳定剂联合使用；心境稳定剂与苯二氮卓类药物、抗精神病药物、抗抑郁药物联合。(注意：双相障碍抑郁发作时，在使用心境稳定剂的基础上可慎用抗抑郁剂，尤其是可同时作用于5-HT和NE的药物(如度洛西汀、文拉法辛等)，病情转躁时立即停用抗抑郁剂。)
补充：①对严重兴奋、激惹、攻击的急性躁狂患者，治疗早期可短暂联用抗精神病药，对伴有精神病性症状的急性躁狂患者需要较长时间联用抗精神病药物；②躁狂发作治疗早期也可联合苯二氮卓累药物，以控制兴奋、激惹、攻击、失眠等症状。
3.定期监测血药浓度：急性治疗期血锂浓度应维持在0.6-1.2 mmol/L，维持治疗期为0.5-0.8 mmol/L，血锂浓度上限不宜超过1.4 mmol/L，以防止锂中毒，老年患者血锂不宜超过1.0 mmol/L。丙戊酸盐的有效血药治疗浓度为50-100 μg/ml。
患者和家属共同参与原则
与患者和家属建立和维持治疗联盟，进行相关社会心理干预，以助提高患者治疗依从性、增强预防复发的效果。
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