【中医美文】再认识中医治病核心——“方证相对”与“方证相关”
2017/1/16 世医堂中医养生
“方证关系”是近年来用以研究和探讨中医辨证论治理论及其临床用药规律的重要命题之一。有学者强调：“对‘方证相对’法则及其证治规律性研究的忽略，造成了当前中医临床辨证陷入了相当普遍西化——‘对号入座’式的思维怪圈，其直接结果就是导致中医疗效的滑坡，还使许多中药新药和新制剂的开发走进了无需中医药理论指导的‘死胡同’。”随着现代多学科研究方法介入中医药研究领域成为重要的发展趋势，阐释、分析、探究中医方证理论及其临床运用规律，对于中医药基础理论的创新，进一步提高中医药临床疗效和服务水平可能会产生重大的影响。
一、方证的基本概念
1.1 方与方剂“方”，有“规矩”之意
《周礼·考工记》云：“圆者中规，方者中矩。”《孟子·离娄上》云：“不以规矩，不能成方圆。”医学意义的“方”，也称之为医方、处方、药方。汉代王充((论衡·定贤》云：“譬医之治病也?方施而药行。”“剂”，古与“齐’，即整齐之意，又作“调和”解。书《艺文志·方技略》云：“调百药齐，和之所宜。”
“方剂”一词，首见于唐姚思谦所著的《梁书·陆襄传》，其谓：“襄母卒病心痛，医方须三升粟浆?忽有老人诣门，货浆量如方剂。”而中医所说的方剂，是指在相应治则、治法的指导下，按照一定的组方原则，针对主治病证的基本病机，按照药物性味功能及配伍关系，将多味药物通过医生处方形式组合拟就，并在长期医疗实践中逐渐固化而形成的......对于临床颇有历练的中医师来说，在其面对患者所作的一番审证求因、确定相应治法的思辨过程完了之后，即便无直接的成方可以援用，也必定会按照一定的组方原则来进行药物的“调剂”；包括所谓主次药物的搭配、药物剂量的恰到好处，这就是我们通常所说的最能考校医生临床功力的“处方”过程。
1.2 证与证候“证”即“证候”
在古代医学文献中“证”、“症”两字历来混用，导致近代以来多有争议。“证”之与“症”，从文字发生学角度而言自有先后：“”、“惹”两字出于《说文》，前者从“谏”，后者从“告”，俨然一幅医患融洽相对、论医说病的场景。至于“症’’字，则是南朝梁(542)后起之俗字。从当代中医而言，对两字的含义已有明确区分：“症’’指诸如“头痛”、“发热”等单一的症状，它不含有确定疾病性质及其发生与转归等方面的意义。“证”则是由一系列症状、体征等要素构成，但又不仅仅是一群症状的随意组合或综合。有学者认为，“证”的基本概念体现在两方面：其一，是指一组症候群，而不是某个单一症状；其二，该症候群是患者在疾病过程中某一病理状态的综合反映(包含着疾病因子作用与机体反应两大基本要素)。中医的典型“证候”，应该是疾病发生、发展过程中某一时段患者基本病理状态的“映象”，它可以看作是疾病过程中的一个阶段，也可以认为是某一人群在患有该病时可能出现的同一种病证类型，因而其本身就有疾病类概念的属性。所以，中医的“证，，一与单个症状或症状组合的最大区别就在于，它是指在疾病过程中患者被某一主导疾病发展趋向的基本病机所支配而出现的某一特定的“症候群”。也有人从现代认识论的角度，赋予中医的“证”以所谓“一种多级、多路、多层次的病理、生理的抽象模型，是中医整体的、综合的复杂系统”的概念，并认为中医的“证”具有模糊性、动态性、相兼性、不规范性的特点。
1.3 方证关系方证关系
方证关系方证关系简而言之是医生临床选择最适宜技术方法处置疾病与其诊断结果、预判疗效之间的关联过程，是“证”与治疗药物相互作用的“关联纽带”；方是治证之“矢”，证是方治之“的”。方与证的关系，是相对应的，两者浑然一体。刘完素强调“方不对证，非方也；剂不蠲疾，非剂也”(《缪希雍神农本草经疏》)，在《本草纲目·序例》里，李时珍也持有同样的看法。“方证相对”思辨过程能否“一举中的”，是检验中医临床医师获得预期疗效、识别其辨证论治水平高下的“试金石”。徐灵胎所谓“仲景之方，犹百钧之弩也。如其中的，一举贯革；如不中的，弓劲矢疾，去的弥远”(《金匮要略心典·序》)，讲的就是这个道理。
1.4 方证蕴意
有学者认为，方与证联用构成了一个新的名词，方证是应用某一方的临床指征或依据，特指某方剂所针对的病机(理法)所表现出的证候。
方证是中医几千年来临床实践的结晶，反映了方剂与疾病之间的必然联系
。也有学者提出，可以把“方证”解构为四大要素，即由“证象”(临床表现)、“证质”(病因病机)、“证治”(治则治法)、“证方”(方剂药物)所构成：其中，证象与证方可以视作“硬件”，而“证质”与“证治”则是依据“四诊检测”与“方剂优选”的匹配结果。那么，“方证”究竟有什么样的蕴意呢?一般认为，“证”的精微，在于古人所称内寓之“机”。凡事物初露的苗头都带有机义。古人说的“月晕而风，楚润而雨’'等见微知著的理论，似乎发在机先，如果以中医理论衡量，实不能离开“证”的存在与反映，而机之所发也不能无证。对于中医的“证”所内蕴的“机”、辨证在于先发其“机”、处方针对其“机”而立法选用。由“证”而推及“方证”，对其蕴意最简捷、最能够被接受的诠释，似乎可以理解为它是某方应用的基本临床指征或证据：它所反映出来的是具有纠正某病在特定阶段时患病人群某些综合性的病理状态能力的“证质”，这既不是理论上的假定推导，更不是源自于现代药理研究的实验动物数据，而是在长期的中医临床实践中逐渐形成的带有客观规律性质的认识。从逆向思维的角度来看，我们认为在方剂及其所主治的病证之间，同样而且也必须蕴含着中医所讲的“机”，否则其证便是杂乱无统之证，其方便是堆砌之药、无法之方。徐灵胎在《伤寒论类方·自序》中所谓“方之治病有定，而病之变迁不定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”者，即赋予并规定了“方证”的基本蕴意，即应当合乎中医“理法方药，一以贯之”的基本法则。据此，我们可以认为，“方证”既然受“一以贯之”法则的支配，则无论其“顺向”，或“逆向”的思辨方式，都必须合乎这一法则的规定，并在临床工作中自觉或不自觉地受其支配和影响，否则就会偏离或背离中医学的基本原理。
二、 “方证相对”与“方证相关”命题的研究
2.1 源流之争
自上世纪90年代起，曾有部分学者一度认为“方证相对”是日本古方派医家吉益东洞确立的命题，是日本汉方医对中医传统理论实践运用和独特认识的产物。对此，不少学者根据中医学数千年的医疗实践与文献记载提出了异议。如刘渡舟指出：最早提出“方证相对”的，既不是明清的“错简派”医家，也不是日本江户时代的“古方派”医家。日本江户时期的古方派医家吉益东洞所著的《类聚方》是在孙思邈的“方证相对论”启发下而形成的。俞雪如认为，吉益东洞的“方证相对说”明显受到了清代名医柯琴“以方名证”学术思想的影响。王玉川认为，用柯琴《伤寒来苏集》的话来说，“方证相对”就是“合是证用是方”。这种观点在现存古方书里有明文可征的大约以唐代名医孙思邈的《千金要方》为最早，其日：“雷公云：药有三品，病有三阶。药有甘苦，轻重不同；病有新久，寒温亦异。重热腻滑咸酢药石、饮食等，于风病为治，余病非对；轻冷粗涩甘苦药草、饮食等，于热病为治，余病非对；轻热辛苦淡药、饮食等，与冷病为治，余病非对。”所以孙氏所言，当是原始的“方证相对”。我们认为，“方证相对”的原则，源自于张仲景所倡导的“汤方”、“汤证”，以及《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”等理法；及唐代孙思邈提出“以方类证”的研究思路，则是我国医学界从理论和临床实践结合点上探索“方证相对”及其辨证思维与技术方法的标志；而宋代孙奇等在校正《金匮要略》序文中“尝以对方对证者，施之于人，其效若神”的说法，显见执“方证相对”之法施治于人的做法，在宋代已经蔚然成风。
2.2 内涵之辨
近年来，国内学者普遍认同方证关系是中医理论与临床研究的极其重要的方向，并相继提出了“方证相对”“方证相关”“方证相应”及“汤证相对”“汤证相应”“方证照合’’等命题。其中意见相左的代表性内涵之争，主要体现在“方证相对”与“方证相关”上。如有学者提出，按照“有是证用是方”的“方证相对的观念，一种病证只能用一个方剂来治疗，而一个方剂只能用于一种病证。据此，强调“方证相对”说是在绝对不相容的对立中思维的形而上学思维方式的产物。“方证相关”说不但包含了“有是证用是方”的内涵，同时也包含着“同证异方、同方异证”等涵义在内。“方证相关”要求探索的目标，不是方剂单方面的作用，而是方证之间的相互关系，也就是“方”、“证”双方在治疗中的相互作用。因此，主张“方证相对”理应让位于“方证相关”。与此同时，也有学者提出了“方证相应”说，认为方证之间是一种复杂的对应规律；“方证相应’’有直接与间接两种对应关系：直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应，间接对应是方剂之理法与证候的理法(病机治法)相统一。“方证相应”是指主要的、关键的病机层面上的对应，无论是直接对应还是间接对应，实质都是强调“理法方药的统一”。针对上述说法，有学者指出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性；“方证相对”中的“方证”或“汤证”，是指某方与某一特定病证之间所存在着的相对应的主治关系，这一关系是建筑在该方所内涵的“理”与“法”之上。所谓的“理”，主要指该组方所针对的基本病机；所谓的“法”，是根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则，是该方按照方剂配伍原则加以组织的内在依据。中医所讲的“方证相对”，也绝非仅仅用“有是证、用是方”的方式可以概括，更不是“一种病证只能用一个方剂来治疗，而一个方剂只能用于一种病证'这样一种绝对形而上的推定思维可以表述清楚的。在祖方、类方(包括衍方、合方、复方)等针对不同层次病证体系的治疗构架中，“同证异方”、“同方异证”等方剂功能多样性的临床现象，与“方证相对”原则并不存在着“绝对不相容的对立”，更谈不上是所谓“形而上学思维方式的产物”。就“方证相对”与“方证相关”而言，二者是属于同一范畴里两个不同层面的命题，前者属于临床辨证与治疗的一种思维方式和技术方法，更是中医辨证论治法则之魂；后者则属于中医学术研究层面的命题，即专门研究方剂与疾病及患病个体的相关性的问题。
从上述三种说法里，我们不难发现其争鸣的焦点，在于对中医“方证关系”内涵的理解，究竟是将其仅仅看作是“方”(钥匙)与“证”(锁)的简单的“对即应”的关系上，还是从更深层次角度考虑把两者间的基本关系定位在“方之理法”与“证之病机”相对应的认识基础上，追求临床上实现“理法方药一以贯之”的最佳契合状态。其破解的要害，在于承认不承认方剂的组合是有其自身的“理法”内涵，临床上要不要在处方用药时根据方剂的“理”、“法”来求得与疾病证候内寓的“病机’’达到基本一致或相统一的契合程度。明代医家张介宾所谓“药不执方合宜而用，此方之不必有也；方以立法，法以制宜，此方之不可无也。夫方之善者得其宜也，得其宜者可为法也；方之不善者失其宜也，失其宜者可为鉴也”《景岳全书·新方八略引》，其“得”“失”“为法”、“为鉴”之说不仅蕴意深刻，而且也是对“方证相对”理法，对临床辨证处方“相对”关系和“契合’，程度与境界的最佳阐释。
作为近年来中医药界在中医药现代化过程中提出的一个新命题，“方证相关’，研究是中医基础理论、中医临床与方剂药物学相互交叉、渗透而形成的新的重大研究方向。“方证相关”所蕴涵的重要科学问题，包括通过对方与证的关联性研究，揭示其现代生物学基础；结合现代循证医学的基本原则、“病证结合”动物模型等方面的研究，探讨建立起“证候分类研究”的比较参照体系；围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，探讨建立以“方剂”治疗效应为比较参照体系的可操作性，等等。然而，除了这些拟采用现代科学、现代医学技术方法与手段来研究和阐释中医“方证相关，，理论与作用机理的思考和努力之外，对于中医界同仁而言，似乎我们更应思考的问题是，在国家不断加大对中医药研究支持和投入力度的今天，我们能不能不再成为“被发掘和研究”的对象，能否立足于数千年传承、发展起来的中医药基本理论体系、临床技术方法及其丰富的诊疗经验集结的优势，真正自主地按照中医的基本原理和辨证论治思维，来全面解析疾病、证候、方剂等要素的基本特征，研究这些要素之间的相互关系，从而形成能更好地为当代医学发展和人类健康事业服务的创新理论和技术方法，这才是我们要梳理方证关系，研究“方证相对”、“方证相关”或“方证相应’，命题的意义所在。
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