腋神经 肩四边孔综合征的针刀治疗
2023/4/17 15:00:00 医学之家
肩四边孔综合征是一个很少见的神经、血管卡压症候群。国内外均有报导，临床上也曾见过。
【解剖】
【病因病理】
肩部外伤后遗症状 当肩部被牵拉、撞击或跌伤致肩部严重损伤后，可使四边孔周围的组织发生创伤性炎症，而修复不全后会产生粘连、瘢痕等病变；另一方面，四边孔处小血管多，特别是小静脉很多，创伤后机化等原因易形成瘢痕粘连，致使四边孔变小并压迫腋神经。
慢性劳损 在肩关节过度的劳作、运动中，腋神经受到反复磨擦，造成慢性损伤，致局部(包括四边孔的软组织和神经本身)充血、水肿，以致形成粘连或瘢痕，压迫腋神经。
应提起注意的是，使用腋杖或类似的劳动都有可能损伤腋神经。
【临床表现与诊断】
1、病史本病多见年轻人，常有外伤史，也应注意腋部有无长期受挤压的历史。起病缓慢，往往在无何诱因的情况下发病。
2、症状
肩部不适、困乏无力，开始常不在意，病情在逐渐进展中。
肩部运动功能障碍，症状加重后出现肩关节外展、上举困难。
三角肌可有萎缩表现。
可有肩外侧和三角肌部皮肤麻木感，个别病例甚至痛觉减退或消失。
3、体征本病体征较少是其特点。
患侧四边孔处有固定的压痛，肩主动或被动外展均可加重症状。
体检可发现三角肌有不同程度的萎缩，肌力有所减弱，重者肩不能外展和上举。
4、肌电图检查 肌电图检查有一定的诊断价值。
5、鉴别诊断对于本病的诊断一定要倍加注意，特别是外伤后的三角肌萎缩，要认真检查肩外侧皮肤是否有感觉障碍，同时应做肌电图检查，以证实诊断。
【针刀治疗】
1、适应症与禁忌症 除占位性病变所致神经卡压者外，均为针刀闭合型手术的适应症。
2、体位俯卧位，患肢稍外展，使术野暴露清楚。或侧卧位，患侧在上，胸背部以枕等物垫好，保持体位稳定。
3、体表标志
肩胛骨外侧缘 此骨缘可清楚扪及，其上 2/3 为小圆肌的起始部。
肩胛骨下角 是大圆肌的起点。
肱骨小结节嵴 此嵴为肱骨小结节下与结节间沟前方的骨嵴，是背阔肌和大圆肌的附着点。
4、定点(图3-3-08)
①肩胛骨外缘点 松解小圆肌，可定 1~2 个点。
②肩胛骨下角点 松解大圆肌，可定 1 点。
③大结节下分点 松解小圆肌大结节附着点。
④小结节嵴点 松解大圆肌，可定1~2点。
5、消毒与麻醉此处局麻应无危险，但应注意在肩胛骨外缘穿刺时一定触清骨面，防止滑到肋间隙中。
6、针刀操作
①肩胛骨外缘点 刀口线与肩胛骨外缘平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。调整刀峰到骨外缘，沿骨缘骨面切开剥离 3~5 刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。 ②肩胛骨下角点 刀口线与肩胛骨下角的外缘平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。调整刀锋至肩胛骨下角边缘骨面，行切开剥离 3~4 刀，纵横疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。
③大结节下分点 刀口线与上肢长轴线平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。切开肌腱 3~4 刀，纵横疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。
④小结节嵴点 为结节间沟的内侧缘骨嵴。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面。调整刀锋至骨缘，紧贴骨面做切开剥离 3~4 刀，刀下有松动感后出刀。
7、手法操作 病人仰卧位，先让病人患肢屈肘，医生的同侧手与患手相握，医生用力使患肘伸直，反复伸、屈数次；在原卧位及屈肘的状态下，做肩关节内、外旋转数次。
【注意事项】
1、在肩胛骨外缘做针刀操作一般应无危险，但必须在肩胛骨外缘的骨面上操作，不可将刀锋滑至肋间，以免产生危险，所以刀锋不可离开骨面，在操作中要十分注意。
2、在肱骨小结节嵴上做切开剥离，一定要在肌腱的固定和游离的交界处，才能达到肌腱松解的目的。
3、虽然设点较多，在执行操作时可按压迫轻重、肌紧张情况而有所选择。大部分情况下，只作大、小圆肌肩胛骨缘附着点即可。
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