抗肿瘤治疗所致的急性口腔黏膜炎，如何预防与治疗用药？
2022/6/27 18:00:00 消化界
作者：高丽丽
口腔黏膜炎(OM)是口腔黏膜上皮炎症性和/或溃疡性病变，是肿瘤患者治疗过程中常见的并发症，肿瘤者实施放疗、化疗、分子靶向药物或免疫检查点抑制剂治疗等是引起OM的主要原因，表现为口腔黏膜不同程度的炎性改变、干燥、疼痛、敏感、溃疡、进食困难、味觉障碍等不适症状。OM可降低抗肿瘤治疗的耐受性与抗肿瘤疗效，延迟甚或停止治疗，一般认为其发生与化疗、放疗(照射野、剂量和技术)、分子靶向治疗及自身的危险因素等有关。
一.口腔黏膜炎(OM)的预防用药
如黏膜保护剂、口腔护理液、冷冻疗法等。
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黏膜保护剂
常用有效有口腔凝胶、口腔溃疡防护剂等，可在黏膜上形成保护性涂层，而阻挡致病菌的侵犯，能覆盖口腔溃疡面，减少溃疡面的刺激，改善进食，促进创面愈合，缩短口腔黏膜愈合时间，可明显缓解口腔疼痛，间接促进黏膜的自我修复，适于放化疗者口腔溃疡、口腔炎症的防护，可有效抑制放化疗所致口腔黏膜损伤的进展。
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口腔护理液
可减少口腔内的细菌数量，使口腔保持一个清洁的环境，而减少因黏膜损伤引起的感染机会，并减少OM引起的疼痛，如康复新液等。
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冷冻疗法
冷冻疗法(含服冰块)可显著降低化疗相关性口腔黏膜炎/化疗诱发性口腔黏膜炎(CTOM)的发生。
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其他
若患者酗酒，可每日补充复合维生素B。
二.口腔黏膜炎(OM)的治疗用药
大多数口腔黏膜炎(OM)在抗肿瘤治疗结束后可逐渐痊愈，其以局部对症治疗为主，系统全身治疗为辅。OM治疗药物有黏膜保护剂、止痛剂、糖皮质激素、口腔护理液、细胞因子及生长因子类药物等，通常需补充B族维生素。
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黏膜保护剂
常用有效有口腔凝胶、口腔溃疡防护剂、自由基清除剂、必需氨基酸及过饱和钙磷酸盐等，可显著止痛，缓解口腔疼痛，促进黏膜的修复。
氨磷汀是一种半胱氨酸衍生物硫磷酸盐，能清除化疗药物或射线损伤产生的大量自由基及促进细胞DNA快速修，放疗前使用可显著减少口腔干燥与黏膜炎的发生，能减轻OM的严重程度。可引起恶心、呕吐、乏力、头晕、一过性血压轻度下降、血钙降低等。低血压、低钙血症者慎用。
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止痛剂
黏膜保护剂可缓解口腔疼痛。
OM者的溃疡疼痛，可在进食前使用0.5-1%普鲁卡因溶液、2%的利多卡因、利多卡因凝胶或苯佐卡因糊剂，喷涂于溃疡处，能缓解疼痛。《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识(2019)》(2019年)中指出，放射性口腔黏膜炎/放疗相关性口腔黏膜炎(RTOM)伴轻度疼痛时，可使用利多卡因或吗啡等漱口液；中重度疼痛时推荐系统用吗啡或芬太尼等强阿片类药物。
对口腔疼痛≥3级OM者，可考虑使用全身止痛剂和抗焦虑药物如吗啡、芬太尼及多虑平等，全身镇痛剂需考虑最佳给药途径及剂量，如皮下/静脉镇痛(阿片类药物)或透皮贴剂，可能需缓释和速效药物联用。阿片类药物可镇痛，能改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏。抗焦虑药物可镇痛，能改善灼痛、麻木样痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠。
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糖皮质激素
局部使用糖皮质激素可减轻黏膜水肿，抑制炎症反应，缓解症状，但不宜长期使用，因可能继发黏膜细菌或真菌感染的风险。全身使用糖皮质激素有减少放疗中断的趋势，也不能减少RTOM的发病率和严重程度。
0.1%曲安奈德口内膏涂布于溃疡处，可促进愈合。含地塞米松的凝胶可用于口疮病变。外用糖皮质激素能诱发或加重局部感染，全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA轴抑制、类库欣综合征等系统性不良反应。
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口腔护理液
如非甾体类抗炎药物(NSAIDs)苄达明与双氯芬酸。
苄达明口腔漱液可抗炎、镇痛，对炎症性疼痛有效，还有罂粟碱样解痉作用，并有一定的局麻作用，可迅速和暂时地舒缓口腔或咽喉疼痛，用于减轻喉咙或口腔炎症相关的疼痛，每天含漱3-4次。《放射性口腔黏膜炎防治策略专家共识(2019)》(2019年)中指出，苄达明漱口水可抑制炎症细胞因子产生，预防头颈部癌症者的放射性黏膜炎，可使红斑和溃疡发生率降低，并减少全身止痛剂的使用。
双氯芬酸含漱液可抗炎、镇痛，对炎症性疼痛有效，可有效地缓解和消除RTOM引起的疼痛。
《抗肿瘤治疗引起急性口腔黏膜炎的诊断和防治专家共识》(2021年)中指出，对甲氨蝶呤(MTX)所致的OM，可用四氢叶酸钙配制含漱液漱口。
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细胞因子及生长因子类药物
帕利夫明为重组人角质细胞生长因子，对口腔黏膜炎有效，适于接受大剂量化疗者和自体干细胞移植治疗后全身照射血液恶性肿瘤者预防口腔黏膜炎。其可刺激上皮细胞增殖、分化，增强细胞保护，并靶向作用于覆盖口腔和胃肠道的上皮细胞，对放化疗后黏膜炎症有效。慎用于非血液系统恶性肿瘤者，可能刺激肿瘤生长。不应在骨髓毒性化疗前24h内、输注期间或化疗后24h内使用，因化疗前后24h内给药可致口腔黏膜炎的严重程度增加、持续时间延长。
重组人表皮生长因子外用溶液(I)(EGF)口腔喷雾能加速伤口愈合，显著降低急性发生率，可直接作用于表皮细胞以治疗皮肤损伤。
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其他
若有口腔黏膜干燥、不适，可使用人工唾液或口腔湿润凝胶。对放疗相关的口腔干燥症，可考虑使用毛果芸香碱。
若有口腔出血，可使用氨甲环酸注射剂或片剂(可加到水中溶解)，每隔4-6h漱口。
伴口腔继发感染的放化疗性口腔黏膜炎者可局部或全身抗感染治疗。抗真菌漱口水可用于念珠菌感染。
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