Gut主编十论“肥胖治疗”
2023/4/13 18:00:00 消化界
作者：小韩医生
编者按
来自全球疾病负担研究的数据表明，全球人口肥胖发病率逐年上升，其年龄标准化发病率自1980年的4.6%飙升至2019年的14%。另外，新版《世界肥胖地图》报告称：“预计2025年，全球肥胖人口将达到12亿，占总人口的17%；超重人口达30亿，占总人口42%。”同时，大量研究证实肥胖也是很多疾病(高血压、糖尿病等)的高危因素，而日益增长的肥胖人口更是进一步加重了全球的社会和经济负担。
长久以来，我国的肥胖防治一直坚持“预防为主”的方针，取得了一定积极的成果，但肥胖人口的增长趋势仍未得到有效遏制。从2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行)》到2022年的《中国居民肥胖防治专家共识》，我国颁布了数量可观的肥胖防治专家意见或临床指南，在个体、家庭和社会等层面提出了很多策略(包括饮食、运动、药物、外科手术等)，但策略的落实和指南的执行情况却不尽人意。
从搜索引擎搜索“肥胖挂什么科”，显示的结果大多为内分泌科。而现实中，肥胖患者大多依靠自行调整饮食或加强运动，即使减肥效果欠佳，也少有就医者，更不用说药物或外科手术治疗了。由此可见，在我国消化科医生并不能及时参与到肥胖患者的体重管理。反过来，在临床工作中，消化科医生即使接诊了肥胖的患者(尽管绝大多数并非因肥胖来消化科就诊)，其关注点也多局限在消化系统疾病范围内，很少能够针对肥胖给出相应的健康建议。
近日，消化领域顶刊Gut主编、eGastroenterology特邀顾问El-Omar教授和美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association，AGA)前主席，来自梅奥诊所的Camilleri教授联名撰文，以“Ten reasons gastroenterologists and hepatologists should be treating obesity”为题发表在Gut，号召消化科医生积极参与肥胖患者的治疗。
01肥胖患者，风险很高
除了高血压、糖尿病等人们所熟知的慢性疾病，肥胖也与消化系统疾病关系密切，例如炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD)、非酒精性脂肪性肝炎/肝硬化等。值得一提的是，肥胖与IBD的联系可能受到IBD的类型或减重手术的影响。
02治疗启动，尽量要早
早在2017年，NEJM就发表了一项包含6850万人口的研究，结果显示超过2/3的高BMI相关死亡缘于心血管疾病。虽然很多肥胖相关的严重致死并发症可能并不与消化系统直接相关，但对于合并消化系统症状的肥胖患者，消化科医生也应积极承担起患者肥胖治疗的责任。
03消化减重，握有妙招
消化科医生能够结合自身专业领域特点，从胃肠道结构、肠道激素以及代谢功能等角度入手治疗肥胖，例如胰脂肪酶抑制剂(奥利司他)，GLP-1受体激动剂(司美格鲁肽、利拉鲁肽等)。近日，诺和诺德发布的口服型司美格鲁肽Ⅲb期临床试验结果显示其具有良好的安全性和耐受性。制药技术的不断发展使得消化科医生今后将具有更多的机会参与肥胖的治疗。
04不良反应，心中记牢
多篇系统综述和Meta分析结果显示GLP-1受体激动剂除了改善血糖、控制体重外，还能够降低血清转氨酶水平、延缓肝脏纤维化；然而胆系疾病(胆石症、胆囊炎、胆管炎等)的发生风险却会明显升高，且随着用药疗程延长和剂量增加而增高。因此，消化科医生在选择肥胖治疗药物的过程中应小心谨慎。
05学科联合，效果更好
由于内镜技术、药物研发等肥胖治疗新方式的进展，2019年美国临床内分泌医师协会/内分泌学会首次将“bariatric surgery”改为“bariatric procedures”，意味着治疗肥胖的选择更加多样化，也进一步催生了肥胖多学科诊疗模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)。目前，国内已有多家医院成立了肥胖MDT团队，其中大多包含内分泌科、消化科、营养科、胃肠外科、心理科和中医科等。在肥胖MDT中，肥胖患者能够得到系统化个体化的全面治疗。
06肠道和胖，关系微妙
目前研究显示肥胖对IBD的治疗反应和预后均有影响，反过来，肥胖的治疗也会相应地影响IBD的治疗。例如，肥胖会延迟克罗恩病患者肠道粘膜的愈合速度；减重术后，治疗IBD所需要的药物剂量也会相应减少。这些现象可能与体内脂肪对药物在体内分布产生的影响有关。
07受累器官，全面寻找
根据一项纳入14947例IBD患者的Meta分析结果显示，IBD患者合并非酒精性脂肪性肝病的风险是健康人群的2倍，而其中关系最为密切的危险因素就是BMI。换句话说，在同一患者身上，肥胖可同时对消化系统的多个器官产生负面影响。所以，消化科医生面对肥胖患者时要时刻警醒，全面评估。
08肝移植后，同样重要
约30-70%的肝脏移植术后患者会出现超重甚至肥胖。一项Meta分析结果显示，对于这类特殊人群，减重手术相关并发症发生率和死亡率分别为37% (95% CI: 0.27–0.47)和 0.6% (95% CI: 0.02–0.13)，术后12个月BMI为31.02 (95% CI: 25.96–36.09)kg/m2，同时对高血压和糖尿病也具有显著改善效果。所以，即使是对于接受肝脏移植这类复杂外科手术后的患者，肥胖治疗也具有积极意义。
09肠道菌群，不要忘掉
肠道菌群对肥胖也具有显著影响，其机制可能涉及代谢、神经、免疫以及内分泌等多个方面。研究显示，在肥胖治疗的过程中，饮食方式的调整可能通过改变肠道菌群组分比例及其代谢产物等方式调节宿主能量代谢状态，进而达到减重的效果。
10移植菌群，要讲诀窍
研究表明粪便菌群移植能够调节肥胖患者的肠道胆汁酸代谢并延缓其糖耐量异常的发生。无菌小鼠实验已经证实，与移植“瘦子”的肠道菌群相比，移植“胖子”的肠道菌群能够使无菌小鼠的体重增加更为明显。然而，究竟是哪一种菌群成分发挥作用以及人体粪便菌群移植是否具有减重效果，目前尚无定论。解答这些疑问，需要消化科医生在粪便菌群移植的研究中继续深入探索。
此外，肥胖的防治同样离不开家庭、学校和社会的多方面支持。2022年JAMA Pediatrics发表了一项关于我国的研究，该研究从家庭和学校两个层面进行饮食和运动干预，结果显示这种社会化的干预项目对改善肥胖也是有效的。因此，消化科医生在工作之余也应该积极投身于临床工作之外的医学科普实践中，大力提倡健康生活方式。
总之，肥胖人口的不断增长应该引起全社会的广泛关注，大到卫生政策的制定，小到个人生活方式的调整，所有人都应行动起来。正如今年世界肥胖日(3月4日)的主题——“ Changing Perspectives: Let’s talk about obesity”(改变观念：让我们关注肥胖)——当然，消化科医生更应该积极参与其中。
引证本文
Camilleri M, El-Omar E M. Ten reasons gastroenterologists and hepatologists should be treating obesity[J]. Gut, 2023.
http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2023-329639
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End
来源：eGastroenterology
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