指南速递 | AGA临床实践更新：食管外胃食管反流病的诊断和治疗专家评估
2023/4/22 16:30:00 消化界

    

     译者 景德镇市第三人民医院 杨力

    

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     2023年4月14日，Clinical Gastroenterology and Hepatology杂志在线发表了美国胃肠病学会(AGA)临床实践更新“食管外胃食管反流病的诊断和治疗专家评估”。目的是回顾现有的证据和专家建议，对疑似食管外胃食管反流病(GERD)患者进行临床管理。在此，将讨论与酸反流有潜在关联的疾病，并探讨最佳的诊断、评估和治疗方法。

     疑似食管外(EER)表现的状况

     最佳实践建议1：

     胃肠病专家应注意胃食管反流病(GERD)的潜在食管外表现，并应查询GERD患者是否存在包括喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙齿侵蚀等疾病，以确定GERD是否可能是这些疾病的促发因素。

     最佳实践建议2：

     制定一种多学科方法来处理食管外表现(EER)是一个重要的考虑因素，因为这种情况通常是多因素的，需要来自非胃肠学(GI)的专业意见。当认为胃食管反流(GER)是导致食管外症状的原因时，应考虑来自非GI学科的诊断检查结果(例如支气管镜检、胸部影像学、喉镜检查等)。

     大多数疑似EER的疾病通常出现在消化科以外的专业，如肺科、耳鼻喉科和牙科。EER患者通常会去看许多不同的医生，并接受大量的检查，但最终没有决定性结果。与EER有关的常见疾病包括慢性咳嗽、喉咙嘶哑、发音困难、肺纤维化、哮喘、牙蚀、鼻窦疾病、耳朵不适、鼻后滴漏、声音发音困难和清嗓子。

     EER诊断检查

     最佳实践建议3：

     目前，没有一种单一的诊断工具可以确定GER是导致EER症状的原因。确定GER对EER症状的贡献应基于全面的临床印象，包括患者的症状、对GER治疗的应答以及内镜和反流检查的结果。

     尽管有各种诊断性检查可用于评估GERD，但没有一种金标准可用于EER的诊断。相反，EER的诊断需要结合全面的临床评估，包括患者的症状、内镜检查结果、食管反流监测和治疗应答。GERD贡献的确定应个体化，并应考虑患者症状，GERD治疗的应答，以及内镜或反流检查中GERD的客观证据。

     PPI试验

     最佳实践建议4：

     有潜在GERD食管外表现但没有典型GERD症状的患者，在开始质子泵抑制剂(PPI)治疗前，应考虑进行反流的诊断检测。对于那些有典型GERD症状的患者，初始单剂量PPI并逐渐加量至每日两次是合理的。

     最佳实践建议5：

     PPI治疗期间EER症状改善可能来自于酸抑制之外的其他作用机制，不应视为确认GERD。

     经验性PPI试验诊断EER的局限性在于EER相关综合征对PPI治疗应答不一致。一项荟萃分析显示，有胃灼热和反流等典型反流症状的患者中，PPI经验性试验的敏感性为71%-78%，特异性为41%-54%(与内镜或动态pH监测下的食管炎比较)。考虑到PPI对食管外症状的治疗应答有大的变化，经验性PPI试验对EER诊断的性能预期将会明显降低。此外，PPI的症状应答表明反流是一个因素，然而，由于可能存在安慰剂效应，这不应被视为证实GERD。由于PPI的潜在缺点(成本、罕见不良事件)和诊断GERD相关EER的PPI试验证据有限，应考虑对没有典型反流症状的患者进行早期反流检测，而不是经验性PPI治疗。因此，尽管结合PPI治疗应答具有临床价值，但其单独应用并不支持或反对EER诊断。

     动态食管反流监测

     最佳实践建议6：

     一次PPI治疗(长达12周)失败的疑似GERD食管外表现的患者，如果治疗失败，应考虑对病理性GER进行客观检测，因为尝试不同的PPI药物治疗的收益较低。

     最佳实践建议7：

     评估反流的初始检测应根据患者的临床表现进行调整，包括内镜检查以及抑酸治疗的动态反流监测。

     最佳实践建议8：

     对于那些已确诊为GERD的患者，如高剂量酸抑制治疗无应答，可以考虑进行包括抑酸治疗期间pH阻抗监测等检查，以评估持续性酸反流或非酸性反流的作用。

     动态食管反流监测提供了一种定量食管反流负荷的方法，有助于客观诊断GERD，特别是在非糜烂性反流疾病的情况下。近期对有EER症状患者在开始经验性药物治疗之前进行动态反流监测的建议是基于这样一个事实，即50%-60%的EER症状的患者没有GERD，并且对抗反流治疗无应答，成本效益研究支持在EER中早期进行反流监测而不是经验性PPI试验。

     EER处理

     最佳实践建议9：

     除抑酸治疗之外的其他替代治疗方法(例如改变生活方式、含有胶体铝的抗酸剂、外部食管上括约肌压迫装置、认知行为疗法、神经调节剂)可能在EER症状管理中发挥作用。

     食管和食管外胃食管反流病的治疗旨在实现和维持症状缓解，治愈黏膜损伤，预防并发症。确定EER治疗的有效性是一项挑战，因为缺乏可靠的识别食管外症状是由GERD引起的金标准诊断方法。此外，EER研究在患者纳入标准方面存在异质性，缺乏检测、治疗方案和终点的金标准，这些问题可能在一定程度上解释了本节讨论中的研究对治疗应答的局限。

     外科和内镜治疗

     最佳实践建议10：

     在患者有明确、客观的GERD证据时，转诊行EER抗反流手术之前应进行共同决策。然而，对PPI治疗缺乏应答预示着对抗反流手术也会缺乏应答，应纳入决策过程当中。

     关于EER手术治疗的数据显示，干预措施未产生强有力的应答。一项系统综述显示，抗反流手术在治疗咳嗽或喉部症状方面的有效性各不相同。另一项系统综述对胃底折叠术治疗咽喉反流是否有效没有结论。只有高度选择的患者在接受抗反流手术后慢性咳嗽、咽喉反流和哮喘的综合征才能得到改善。

    

     参考文献：

     Chen JW, Vela MF, Peterson KA, Carlson DA. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023 Apr 13:S1542-3565(23)00143-X. doi: 10.1016/j.cgh.2023.01.040. Epub ahead of print. PMID: 37061897.

    

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