肾移植术后应用他克莫司诱发急性胰腺炎1例
2024/4/1 消化界
全文刊载于
《中华胰腺病杂志》
2023年 第23卷 第4期 256-257页
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患者女性，38岁，因“慢性肾功能不全尿毒症期”就诊。患者14年前确诊为慢性肾功能不全，近4个月行腹膜透析治疗。患者既往无胆系结石、饮酒、高三酰甘油血症等病史。体重指数为17.9 kg/m2。2021年3月患者于我院进行了肾移植手术，手术过程顺利。术后初始免疫抑制方案为他克莫司(4 mg/d)、肠溶吗替麦考酚酯(1 500mg/d)及皮质类固醇激素。应用美罗培南(1 g/8 h)及卡泊芬净(50mg/d)预防术后感染。术后第20天，患者出现急性中、上腹痛，伴有腹泻及恶心、呕吐等症状。体检：中、上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞9.12×10^9/L，中性粒细胞8.32×10^9/L，血红蛋白75 g/L，血小板396×10^9/L，血肌酐272μmol/L，血尿素氮38.5mmol/L，血淀粉酶450 IU/L(正常值15～115 IU/L)，脂肪酶345 U/L(正常值6～51 U/L)。他克莫司血药浓度>30ng/ml。术后第21天患者腹痛加重，行腹部平扫CT显示胰腺肿大伴胰周液体渗出、双侧胸腔积液，诊断为肾移植术后急性胰腺炎。术后第22天，将免疫治疗方案由他克莫司改为环孢素，并给予生长抑素、补液、镇痛、早期经口进食等。术后第37天(更换为环孢素第15天)，患者病情明显好转，中、上腹痛缓解，血淀粉酶、脂肪酶水平恢复正常，复查腹部平扫CT显示双侧胸腔积液及胰周积液较前减少。患者于术后第73天出院，术后第109天复查CT示双侧胸膜腔积液消失，胰腺周围及腹腔其他区域无渗出。患者随访7个月急性胰腺炎无复发。
讨论 药物性胰腺炎较少见，发病率占2%～5%，目前尚无特殊的临床表现可将其区别于其他病因引起的AP。Mallory和Kern在1980年确定了药物性胰腺炎的诊断标准：(1)用药后出现AP相关临床表现；(2)停药后症状消失；(3)排除胆源性、酒精性、高三酰甘油血症性以及ERCP术后或自身免疫性等可能病因；(4)再次使用该药物时AP复发。
本例患者在AP发病时，除他克莫司外，还应用了肠溶吗替麦考酚酯、皮质类固醇激素、美罗培南、卡泊芬净以及奥美拉唑等多种药物，其中他克莫司、糖皮质激素、美罗培南、奥美拉唑均可引起AP的发生。患者发病时他克莫司血药浓度>30ng/ml，停用他克莫司后AP症状缓解，且未复发。因此，根据药物性胰腺炎诊断标准，考虑应用他克莫司为本病例发生AP最有可能的病因。将他克莫司更改为环孢素后，患者病情明显改善，腹痛症状缓解，血淀粉酶、脂肪酶水平恢复至正常水平，复查腹部平扫CT显示双侧胸腔积液及胰周积液较前明显减少。目前，器官移植术后患者已广泛应用他克莫司，但肾移植术后由他克莫司引起AP的仅有2篇文献报道。其他病例报道他克莫司引起AP的分别来自心脏、肝脏和肺移植术后。他克莫司诱发AP的相关机制包括免疫反应、细胞代谢、全身或局部感染等。因担心AP的复发存在并发感染的风险，影响肾移植预后，同时根据前两篇文献报道的诊治经验，故未再次对该患者应用他克莫司进行激发试验。AP作为他克莫司的药物不良反应较为罕见，临床医师应警惕在肾移植术后出现急性腹痛的患者中存在由他克莫司诱导AP的可能，以及时更换免疫治疗药物。
转自：中华胰腺病杂志
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