胃内长了瘤子怎么办？
2024/4/1 消化界
今天给一个50多岁的阿姨做胃镜检查，在胃底发现一15mm的黏膜下肿物，老人家知道后慎为担心，一直问我这是什么情况，今天我们就来聊聊胃肠道内长的哪些瘤子。
长在消化道内的瘤子也有名字，称之为消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMT)，国外喜欢叫他胃肠道上皮下病变(subepithelial lesions，SEL)，一般是指起源于黏膜肌层、黏膜下层或固有肌层的隆起性病变，也可以是消化道腔外的病变。近年来，由于内镜检查的普及，SMT的检出率也在不断上升，这往往是在内镜体检中偶然发现，大部分患者无症状，但一部分病变体积较大的患者也可发生腹痛、出血和梗阻等症状。
这些黏膜下肿瘤最好发于胃部(占2/3)，其次是食管、十二指肠和结肠，这些黏膜下肿物仅仅是一个统称，实际上包括异位胰腺、间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、布氏腺瘤、颗粒细胞瘤、神经鞘瘤和血管球瘤、神经内分泌肿瘤等，大部分都是良性的，仅少于15%的可表现为组织学恶性，如胃肠道间质瘤和神经内分泌肿瘤是具有一定的恶性潜能的，但这取决于它的大小、位置和分型。
做胃肠镜检查发现了这些瘤子怎么办？
首先，我们从白光内镜下评估病变一般情况，包括病变位置、大小、活动度、黏膜色泽、形态等信息，例如，当呈淡黄色时，可考虑为脂肪瘤或颗粒细胞瘤；呈蓝色时，可考虑为血管瘤；当具有明显的液体成分时，可考虑囊肿的诊断；当有明确的开口、脐孔和(或)中央凹陷时，可考虑为异位胰腺。单纯内镜检查无法判断肿物的性质和来源，尤其是表现出外生性生长模式的黏膜下肿物。
因此我们还需要第二步，超声内镜检查。
超声内镜是诊断消化道黏膜下肿物的一线检查方法，临床上发现了黏膜下肿物建议都行超声内镜检查。相比白光内镜超声内镜能够给我们提供额外信息，如病变来源、壁内或壁外位置、大小和形状、回声、血管和相关淋巴结信息。通过这些特征，我们可以评估组织学甚至恶性潜能。例如来源于黏膜肌层或固有肌层的低回声病变往往提示间质瘤或平滑肌瘤，起源于黏膜下的低回声病变需要考虑神经内分泌肿瘤，起源于黏膜下层的高回声病变需要考虑脂肪瘤，起源于黏膜下层或黏膜肌层的中等混杂回声病变提示异位胰腺等。
此外，对于较大的黏膜下肿物还可以通过超声内镜引导下穿刺活检(FNA/FNB)明确病变性质。
除此之外还可以完善CT检查评估病变总体情况，以及是否伴有淋巴结和其他脏器的转移的可能。
发现瘤子后要不要治疗呢？
对于黏膜下肿物一般有几种推荐方案，保存治疗、内镜下治疗、外科手术。
黏膜下肿物大部分都是良性的，部分病变可以随访，如病变较小、无症状，考虑良性病变可能的(如脂肪瘤、异位胰腺、静脉瘤的)可以选择保守治疗。
如果瘤子出现了症状(梗阻、出血、疼痛等)、考虑间质瘤、体积>2cm或者患者不愿长期随访的可考虑治疗。
如果病变体积>5cm，或者有淋巴结和脏器转移等证据的建议外科手术和或联合靶向放化疗。
今天重点来讨论一下内镜下治疗黏膜下肿物的相关情况：
优势：
内镜下治疗具有创伤小，恢复快，是较小的黏膜下肿瘤治疗的优选，可以完整切除后病理检查明确肿瘤性质。
内镜下治疗适应症：
对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤长径≤2 cm疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除；
对于肿瘤长径>2 cm的疑似低风险 GIST，术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由经验丰富的内镜医师开展内镜下切除。
有出血、梗阻症状的SMT。
术前检查怀疑或病理证实良性，但患者不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者。
如果有以下情况则不建议内镜下手术治疗：
明确发生淋巴结或远处转移的病变。
对于部分明确发生淋巴结或远处转移的SMT，为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证。
经过详细的术前评估，确定为一般情况差、无法耐受内镜手术者。
内镜随访策略：
对无症状且未明确诊断的食管和胃的黏膜下肿瘤，3-6个月复查内镜；
未切除的>20mm的无症状黏膜下肿物，在6个月时行内镜和超声内镜监测，然后每6-12个月进行一次随访。
< 10mm的病变术后间隔2-3年复查，10-20mm的病变术后间隔1-2年复查。
良性黏膜下肿物根治性切除术后，不建议进行随访。
为了避免不必要的随访，对于小于20mm的胃SELs和组织学诊断失败后，内镜切除是一种选择。
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